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1、附件 1贵州省科技创新券发放申请表贵州省科技创新券发放申请表企 业 名 称 联 系 人 联 系 电 话 联 系 地 址 申 请 日 期 贵州省科学技术厅编制贵州省科学技术厅编制项目编号填填 表表 说说 明明1.申请表填写内容及提供资料须保证其真实性和完整性；2.申请企业可自行打印本表；3.表内各栏目不得空缺，无内容时填“无” ；4.填写此表时须字迹清晰、符号正确、书写工整，易于辨认； 5.申请表及附件材料采用 A4 纸双面打印并胶装，签字盖章后报送 1 份纸质件至贵州省技术市场；6.贵州技术市场服务平台联系电话:（0851）85849524。1企业名称所属市州企业性质组织机构代码注册时间主营业
2、务通讯地址邮政编码姓名政治面貌 法人代表 学历毕业院校姓名联系电话 联系人 电子邮箱职工总数人研究开发人员人注册资金万元上年末总资产万元上年度总收入万元上年度纳税总额万元上年度研发投入万元本年度研发投入预算万元企业类别高新技术企业 省级知识产权优势企业 贵州省科技型种子企业、科技型小巨人成长企业、科技型小巨人企业 科技企业孵化器、大学科技园、众创空间等创新创业孵化载体内的在孵企业 获得风险投资、创业投资或其他金融资本投资的企业 上一年度销售收入不超过 1000 万元的科技型小微企业近两年是否 获得政府科 技项目支持是 否项目清单是否获得贵 州省科技创 新券支持是 否项目名称 及发放额 度（万元
3、）企业生产 经营及研发 情况（不超 过 500 字）1.主导产品 2.主要竞争优势 3.主要研发方向和内容2注意事项：1.项目所申请创新券额度最高不得超过技术交易额的 50%。2.技术开发、技术转让类项目申请创新券额度最高不超过 50 万元。项目名称技术领域科技创新服务单位名称注册地科技创新服务单位性质高校 科研院所 央企 省属国企 市属国企 民企 其他技术合同类别技术开发合同 技术转让合同 技术咨询合同 技术服务合同合同签订日期合同完成时间合同总额万元技术交易额万元技 术 合 同 情 况技术合同认定单位名称申请发放科技创新券额度万元申请单位意见法定代表人（签章） 公章 年 月 日市（州）科技局 现场核实和推荐意见负责人（签章） 公章 年 月 日33.技术咨询、技术服务类项目申请创新券额度最高不超过 20 万元。4.技术领域：信息技术、生物医药、节能环保、新材料、新能源汽车、新能源、航空航天、高端装备制造、文化创意、现代农业、汽车与交通运输、公共安全等。