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1、1儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名 性别 年龄 年级生日 测查日期家庭住址 邮政编码联系电话5 从不这样4 很少这样3 有时候2 常常如此1 总是如此（）大肌肉及平衡能力）大肌肉及平衡能力1. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕倒。2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕倒。3. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显笨拙。6. 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。8. 不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
2、10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11. 表面左撇子，其实左右手都能用，无固定使用哪只手。12. 分不清左右方向，鞋子，衣服常穿反。13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。2（二）触觉敏感及情绪稳定（二）触觉敏感及情绪稳定15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。16 害怕到新场合，常常不久就要离开。17 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。18 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。19 容易粘妈妈或固定某人不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。20 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。21 严重怕黑，不喜欢
3、在空房子，到处要人陪。22 早上赖床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。23 容易生小病，生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学。24 常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。26 独占性强，不让别人碰她的东西，常会无缘无故发脾气。27 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近她。29 怕玩沙土、水，有洁癖倾向。30 不喜欢直接视觉接触，常常用手来表达需要。31 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。32 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑33 过分安静或坚持奇怪玩法。
4、34 喜欢咬人或常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。35 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。(三三) 本体感及协调能力本体感及协调能力36 穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。37 顽固、偏执、不合群、孤僻。38 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。39 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。40 懒惰、动作慢、做事没有效率。41 不喜欢翻跟头，打滚和爬高。342 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己擦屁股。43 上幼儿园仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。44 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。45 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。46 怕爬高，拒走平衡木。47 到新的环境容易迷
5、失方向。（四）视听觉及学习能力（四）视听觉及学习能力48 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。49 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。50 不专心，坐不住，上课常左右看。51 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子。52 看书容易眼酸，特别害怕数学。53 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。54 混淆背景中的特殊图形不易看出或认出。55 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。（五）十岁以上儿童家长填写以下问题（五）十岁以上儿童家长填写以下问题56 使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。57 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。58 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。儿童的主要问题和困难：儿童的出生状况（如难产、剖腹产等）：儿童早期（0-3 岁）由谁带大：4测员评评定：评定结果： 原始分 标准分1 前庭失调2 触觉过分防御3 本体感觉失调4 学习能力发展不足5 大年龄的特殊问题结果：儿童感觉统合 度失调 标准分：TT=40 正常30T40 轻度T=30 重度