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新增医新增医疗疗服服务务价格价格项项目成本构成目成本构成测测算表算表 单位：元单位：元医疗服务成本构成成本核算内容: 卫生材料费 （含试剂）型号产地计量规格单位单价 1每人次用量 2每人次摊销金 额 12一小计 低值易耗品 （非一次性作废用品）型号产地单位单价 1使用寿命（次） 2每人次用量 3每人次摊销金额 123二小计 煤水电消耗单位单价每人次用量每人次摊销金 额 动力电水 采暖费三小计劳务费操作小时 1每小时工资 2操作人数 3每人次摊销金额 123 副高级以上 中级以下（含中级）四小计设备折旧费型号产地单位单价 1使用寿命(小时) 2人均占用时间 3每人次摊销金额 123五小计房屋折旧费结构用途面积 1造价 2使用寿命(小时) 3人均占用时间 4每人次摊销金额 1234六小计七其它费用 八大修理费按第五、六项折旧费总和的 20%计算 九间接费用按第一至七项费用总金额的 8%计算 十成本合计第一项至第九项费用之和说明：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书。 申报日期 年 月 日