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1、v1.0 可编辑可修改附件附件 2 2：上海市新增医疗服务项目价格成本测算表上海市新增医疗服务项目价格成本测算表申请单位名称（加盖公章）：项目名称：项目内涵：一、业务费名称2、煤、水、电、油消耗3、医疗杂支4、其他小计成本合计（一至四项费用相加）不含工资成本合计（成本合计减去劳务费中的基本工资）单位数量单价金额每次应摊费用1、基本工资1、折旧仪器名称、型号、产地2、仪器大修理3、房屋折旧4、房屋大修理5、家具折旧小计四、间接费用间接费（按一至三项总金额的 1015计算）2、补助工资、职工福利费等小计名称原值1、医卫材料消耗（按零售价计）填报日期:年月日操作人数平均操作时间成本测算二、劳务费单价
2、提取比例2%2%7%金额每次应摊费用每次应摊费用计价单位：元人小时分三、医疗仪器等使用费备注:1、基本工资每次应摊费用月平均基本工资/（22 天6 小时）平均操作时间（小时）操作人数。补助工资、职工福利费等暂按每人每小时 2 元计算。2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用仪器原值应提取比例/（264 天6 小时）平均操作时间（小时）。3、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧提取，一般仪器按 10提取，电子仪器按 20提取，家具按 7提取，被衣服类按 50提取，床垫、毯子按 12提取。11v1.0 可编辑可修改 4、房屋、仪器大修理等均按每年 2提取。5、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用消耗数量平均单价/使用次数。6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。成本一至三项总额在 50 元（含）以下的加 15间接费；在 50 元以上的加 10间接费。7、表中内容如填写不下可另附页。医疗机构负责人：财务主管：物价员：22经办人：