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1、精选优质文档-倾情为你奉上肝硬化标准护理计划常见的护理问题有:营养失调:低于机体需要量;体液 过多(腹水;有体液不足的危险;有皮肤完整性受损 的危险;潜在并发症呼吸困难;潜在并发症感 知改变;潜在并发症出血。营养失调:低于机体需要量【相关因素】肝代谢功能减退。恶心、呕吐、厌食。胆汁分泌不足。消化呼吸障碍。腹泻。【主要表现】消瘦乏力,精神不振。严重者卧床不起。皮肤干枯,面色黝暗无光泽。浮肿、口角炎、夜盲症等。【护理目标】病人获得足够的营养,表现为浮肿或腹水消退。【护理措施】给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,对日常生 活困难者,协且进食。提供一个整齐、清洁的进食环境,适当调节饮食的色、香
2、、 味,以增加食欲。若进食少, 呕吐频繁者, 遵医嘱静脉补充高热量及营养物质, 如氨基酸、白蛋白等。准确记录 24h 出入液量。监测体重、血清电解质等指标。【重点评价】体重的变化24h 出入液量是否平衡。血清电解质水平。体液过多(腹水【相关因素】门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。继发性醛固酮增多。抗利尿激素分泌增多。有效循环血容量不足。【主要表现】腹胀。腹部膨隆,腹壁绷紧发亮,状如蛙腹。行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。脐疝。【护理目标】腹水减少,病人表现为腹围缩小。病人主诉自理能力增加,如下床、入厕、个人卫生等。 【护理措施】给予低盐或无盐饮食(氯化钠2g/d。严格限制进水量每
3、日在 1000ml 左右,如有显著低钠血症, 则应限在 500ml 以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂,注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水,每次为 4000-6000ml ,同时静脉输注白蛋白 40g ,并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录,以了解腹水减少的情 况。监测 A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。 大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴,易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足,病人无脱水征。【
4、护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱 水征。严格限制进水量每日在 1000ml 左右,如有显著低钠血症, 则应限制在 500ml 以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂,注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水,每次为 4000-6000ml ,同时静脉输注白蛋白 40g ,并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录,以了解腹水减少的情 况。监测 A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不
5、足。【主要表现】病人主诉口渴,易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足,病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱 水征。密切观察生命体征变化,及时发现脉压缩小、心率增快、面 色苍白、出冷汗等休克先兆症状。迅速建立静脉通道, 快速输液, 以补充血容量; 若并发出血, 按出血常规处理。监测血压、脉搏、尿量的变化。【重点评价】皮肤、粘膜的湿度及弹性。血压、脉搏及尿量等指标是否正常。有皮肤完整受损的危险【相关因素】黄疸引起皮肤瘙痒。低蛋白血症引起全身水肿。营养不良。长期卧床。持续静滴垂体后叶素。【主要表现】受压处或穿刺部位皮肤发红,易发生褥疮或组织坏死。 【护理目标
6、】病人皮肤保持完整。【护理措施】注意全身皮肤、粘膜的保护:内衣和睡衣最好为棉制品,以薄为宜,减少对皮肤的摩擦。 协助病人于晨起、餐后、睡前漱口,出血、禁食及昏迷者做 好口腔护理,口唇干燥者涂石蜡油保护。女病人注意会阴部的清洁卫生;男病人阴囊水肿明显时,用 纱布托起,防破溃。长期卧床者要按时翻身,并按摩受压处,保持床单及衣服的 整洁。对严重瘙痒的病人修剪病人的指甲,防搔伤皮肤。分散病人的注意力,如与人交谈、听音乐、看书报等。 遵医嘱给予止痒药,如止痒水擦、醋酸铅清洗等。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。持续滴注垂体后叶素的病人,要密切观察穿刺部位有无发 红、体液渗出、肿胀,定期更换穿刺部位。对液体外
7、漏者要 紧急处理,如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒号等。监测胆红素、血清白蛋白水平。【重点评价】病人皮肤、粘膜完整性有无损害。胆红素、血清白蛋白等指标。五、潜在并发症呼吸困难【相关因素】大量腹水。肺部感染。肝性脑病。【主要表现】呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。【护理目标】病人表现为呼吸平稳。【护理措施】观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。腹水明显者给予半卧位,使膈肌下降,减少肺瘀血,以减轻 呼吸困难。长期卧床者, 鼓励其咳嗽, 翻身时拍打背部以促进有效排痰。 肝昏迷病人出现呕血时,应去枕平卧,将头偏向一侧,防呕 吐物误吸。保持呼吸道通畅,严重呼吸困难者给予氧气吸入。监测血气分析的各项指标
8、。【重点评价】病人呼吸的频率、节律及深度。有无呼吸困难。呼吸困难改善的程度。动脉血气分析的指标是否正常。潜在并发症感知改变【相关因素】肝性脑病。【主要表现】轻度性格和行为改变,如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或 随地便溺。回答问题尚准确,但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击样震颤。【护理目标】评估病人意识状态。对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴,做好安全防范 措施。昏迷开始数日内禁食蛋白蛋,每日供给热量 5.0-6.7kJ 和足 量维生素,以碳水化合物为主要食物,神志清楚后可逐渐增 加蛋白质至 40-60g/d.昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。保持大便通畅,减少氨的吸收,遵医嘱给予导
9、泻剂或用食醋 保留灌肠,禁用碱性肥皂液灌肠。遵医嘱使用降氨药、 护肝药及肠道抗生素, 慎用镇静催眠药。 监测血氨水平。【重点评价】病人意识水平。血氨水平。潜在并发症出血【相关因素】食管、胃底静脉曲张破裂。急性胃粘膜糜烂。消化性溃疡。【主要表现】因饮食不当、受凉等易致出血。 【护理目标】病人无出血现象。及时发现出血现象。出血停止,病人表现生命体征平稳。【护理措施】给予少渣、少纤维饮食,避免油炸、过冷、过热的食品。 观察有无呕血、黑便等现象。若并发出血:嘱病人卧床休息,安慰病人,及时清理床旁血迹和倾倒引流 物,避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间,并详
10、细记录之。遵医嘱给予输液、输血,以补充血容量,防止低血容量性休 克。遵医嘱使用止血剂,如垂体后叶素或善得定等。监测血压,脉搏、呼吸、神志每小时 1次,监测血红蛋白、 血细胞比容等指标。【重点评价】病人有无出血现象。血压、脉搏、血红蛋白水平。急性胰腺炎病人标准护理计划常见的护理问题有:疼痛;有体液不足的危险;体温 过高;组织灌注量改变;知识缺乏。 疼痛相关因素 胰腺及其周围组织炎症。胆道疾病。胆道梗阻。大量饮酒。暴饮暴食。腹膜炎。主要表现 疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛,可向腰背部呈 带状放射。病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。当有腹膜炎时疼痛则弥漫全
11、腹。少数年老体弱者腹痛可轻微。护理目标 病人主诉疼痛减轻或缓解。护理措施 评估腹痛的部位、性质及持续时间。避免衣服过紧,让病人采取舒适的体位,保证充足的睡眠, 减轻疼痛。密切观察腹部情况,了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。 安慰病人,让病人了解腹痛是本病的一个症状,消除恐惧、 焦虑情绪。教会病人放松技巧, 用听音乐、 与人交谈等方式分散注意力, 减轻疼痛。遵医嘱给予解痉剂,如阿托品或东莨菪碱等,疼痛剧烈时可 同时加用度冷丁。疼痛剧烈时及时报告。重点评价 告诉病人疼痛缓解的程度。有体液不足的危险相关因素 禁食。呕吐。发热。肠梗阻。主要表现 病人主诉口渴,易出现脱水征。护理目标 体液摄入充足,病人
12、表现为无脱水征。护理目标 体液摄入充足,病人表现为无脱水征。护理措施 水征。积极补充体液及电解质,维持有效循环血量。持续胃肠减压,定时抽取胃液并详细记录,以减少胰腺分泌 和减轻呕吐。准确记录 24h 出入水量。重点评价 皮肤、粘膜的湿度及弹性。24h 出入液量。血清电解质的指标。体温过高相关因素 胰腺及其周围炎症。继发感染。主要表现 水肿型胰腺炎:大多为中度发热,少数为高热,一般持续 3-5d 。出血坏死型胰腺炎:大多为高热,且持续不退。继发感染时,常呈弛张热。护理目标 体温能降至正常。体温能恢复正常。护理措施 观察发热的类型及伴随症状。密切观察体温的变化,若体温超过病人出汗较多时,及时更换衣
13、服,注意保暖,避免受凉。 做好口腔护理及皮肤的清洁护理,防止口腔感染和褥疮发 生。遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。重点评价 体温下降程度。病人体温是否恢复正常。组织灌注量改变相关因素 出血坏死型胰腺炎。有效循环血量不足。主要表现 病初数小时突然出现血压下降,脉搏细弱,神志由淡漠转入 昏迷,出现少尿甚至无尿、皮肤紫绀等。起病后逐渐出现脉压下降, 脉搏增快、 脸色苍白、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。护理目标 有效循环血量充足,无休克征。及时发现和处理休克先兆,病人表现生命体征平稳。 护理措施 严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化,及早 发现休克先兆症状。右旋糖酐,输液速度及量应根据中心静
14、脉压与治疗反应加 以调整。若循环衰竭症不见好转,则可加用升压药物,根据血压调节 速度。体外漏,避免局部组织坏死。衰竭。重点评价 皮肤、粘膜湿度及弹性。血压、脉搏、尿量指标的监测。知识缺乏相关因素 缺少信息。缺乏指导。主要表现 1/3病人有弛张热,少数可/盖被。及时更换衣服、 被服, 注意保暖, 并协助翻身, A 缺乏症。 必要时遵医嘱给予止泻剂。监测体重、血红蛋白的水平。【重点评价】体重的变化。营养状况是否改善。腹痛【相关因素】腹膜炎。活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。不完全性肠梗阻。肠结核急性穿孔。【主要表现】于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。并发不完全性肠梗阻,为阵发性腹痛。并
15、发急性穿孔,表现为急腹症。【护理目标】病人主诉疼痛减轻或缓解。【护理措施】观察疼痛的部位、性质及持续时间。耐心听取病人对疼痛的主诉,并表示关心和理解。提供安静、舒适的环境,保证充足的睡眠,减轻疼痛。 腹痛的应对方法:教会病人放松技巧, 如深呼吸、 全身肌肉放松、教会病人分散注意力,如与人交谈、听音乐、看书报等。 适当给予解痉药,如阿托品、东莨菪碱等。腹痛厉害时,遵医嘱给予相应处理:合并梗阻,行胃肠减 压;合并急性穿孔,外科手术治疗。指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。【重点评价】病人疼痛的缓解程度。病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。腹泻【相关因素】腹膜炎致肠功能紊乱。溃疡型肠结核。广泛肠系膜淋
16、巴结结核。【主要表现】大便次数增多,每日 3-4次,大便多呈糊状。【护理目标】病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。【护理措施】观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。腹泻严重者暂予禁食,并观察有关脱水征,遵医嘱补液,给 予止泻剂等。排便频繁者, 每次便后宜用软纸擦肛门,以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。【重点评价】腹泻减轻的程度。有无脱水征。体液过多(腹水【相关因素】腹膜炎:腹膜充血、水肿。浆液纤维蛋白渗出。【主要表现】主诉稍活动即感气促、呼吸困难。腹胀。腹部膨隆。移动性浊音阳性。【护理措施】大量腹水者取半卧位,使隔肌下降,减轻呼吸困难。 限制钠盐的摄入,每 3-5g 。严格限制液体的进入量,每日约
17、1000ml 左右。遵医嘱给予利尿剂, 注意观察有无低钾的症状,腹胀等。 遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药;注意观察药 物对肝脏的损害,如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。 遵医嘱放腹水,注意每次放腹水不宜过多,并观察病人的一 般情况,如面色、血压、脉搏等。监测血清电解质及肝功能的变化。【重点评价】药物及饮食治疗的效果:腹水减轻的程度。血清电解质及肝功能是否正常。有体液不足的危险【相关因素】腹泻。发热。利尿剂的使用。大量放腹水。补液量不足。【主要表现】病人主诉口渴,易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足,无脱水征。生命体征平稳。【护理措施】鼓励病人尽量进食,摄入充足的营养和水分。每次放
18、腹水约 4000ml 左右,并观察病人的血压、脉搏的变 化,及有无心慌、出冷汗等。遵医嘱使用利尿剂,并补充电解质。准确记录 24h 出入液量。监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。【重点评价】血压、脉搏及血清电解质是否正常。有无脱水征。24h 出入液量是否平衡。克隆病与溃疡性结肠炎病人标准护理计划常见的护理问题有:疼痛;腹泻;营养失调:低于机 体需要量;有感染的危险;体温过高。疼痛【相关因素】炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。急性穿孔。部分或完全性肠梗阻。【主要表现】克隆病:常于右下腹或脐周痉挛性阵痛,伴有肠鸣音增加。病人主诉排便后暂时缓解。急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。溃疡性结肠炎:主
19、诉有轻度至中度腹痛,位于左下腹或下腹的阵发疼痛,亦 可涉及全腹。有疼痛 -便意 -便后缓解的规律。炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。【护理目标】病人主诉疼痛减轻或缓解。日常生活能自理。【护理措施】观察疼痛的部位、性质及持续时间。嘱病人注意休息, 给予舒适的体位, 保持安静, 以保存体力。 指导病人放松自己,分散注意力的一些技巧,如听音乐,看 报纸、杂志,参加一些力所能及的娱乐活动等。遵医嘱给予解痉药,如阿托品、山莨菪碱等。疼痛剧烈时及时报告,并协助其日常生活。【重点评价】疼痛缓解的程度,持续时间是否缩短。腹泻【相关因素】病变肠段炎症。肠蠕动增加。肠内水、钠吸收障碍。继发性吸收不良。【主要表现】克隆
20、病:先是间歇性发作,病程后期转为持续性。大便呈糊状,一般无脓血或粘液。病变涉及结肠下段或肛直肠者,则有粘液血便,常伴有里急 后重。溃疡性结肠炎:轻者每日排便 2-3次,或腹泻与便秘交替出 现; 重者排便频繁,可 1-2h1次, 粪质多呈糊状,脓血,也可只排粘液、脓血而无粪质,里急后重常见。 【护理目标】病人大便次数减少。恢复正常的排便型态。【护理措施】给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食,勿食牛奶 和乳制品。病情严重者,给予禁食,从静脉补充营养及电解质。保留灌肠时,指导病人正确体位(左侧卧位,药液量(小 于 200ml 及灌肠后的注意事项 (抬高臀部左侧卧位 0.5h 腹泻频繁者,嘱便后
21、用温水清洗,防上肛周皮肤粘膜破溃、 糜烂。使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时,注意胃肠道的副作用,嘱 病人宜饭后服用。观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状 缓解情况。【重点评价】饮食与药物交疗效:腹泻减轻的程度。大便性质:糊状或成形;粘液脓血便或正常。营养失调:低于机体需要量【相关因素】吸收障碍。腹泻。纳差,食欲下降。摄入量不足。【主要表现】明显消瘦,体重下降。皮肤、粘膜干燥,毛发枯黄。水、电解质平衡紊乱。低蛋白血症。【护理目标】营养状况改变表现为体重增加,皮肤和粘膜湿润、有弹性, 毛发有光泽。无贫血现象或贫血症状得到改善。水、电解质平衡,病人表现为无脱水征,无低钾、低钠、低 氯、低
22、钙等表现。【护理措施】评估病人的营养状况,如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹 性。病情严重或进食困难者,应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪 乳剂、维生素等,必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元 素。准确记录 24h 出入液量。遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素 B12等,注意铁剂宜饭后服 用。腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。 【重点评价】病人体重是否增加。皮肤、粘膜的湿度及弹性。贫血症状是否改善。24h 出入液量。血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。有感染的危险 【相关因素】营养不良。肾上腺皮质激素的应用。低蛋白血症。【主要表现】受压处皮肤变红;易发生褥疮
23、、肺部感染。【护理目标】不发生感染,表现为体温正常,外周血象中白细胞不升高。 【护理措施】加强营养,以增加机体抵抗力。嘱病人注意休息,避免劳累,尽量减少外出和探视,防止感 染。保持良好的个人卫生习惯;协助病人于晨起、餐后、睡前漱 口,禁食者做好口腔护理;女病人应注意会阴部的清洁,避 免尿路感染。检查和护理病人前应洗手,谨防医源性感染。定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。 【重点评价】有无感染发生:体温、血常规,尤其是中性粒细胞的水平。 体温过高相关因素 肠道炎症。继发感染。【主要表现】多数为间歇低热或中度热。少数呈高热,伴有毒血症。白细胞计数增高,红细胞沉降率加速。【护理目标】病人
24、体温恢复正常。【护理措施】观察病人的发热类型,有无心率增快,谵妄、惊厥等毒血症 状。密切观察体温变化,体温过高者,根据病情、年龄等选用降 温方式,如醇浴、冰敷、药物等。出汗较多时及时更换衣服和被服,防受凉感冒,并注意皮肤 和口腔护理,防止褥疮和口腔炎、口腔溃疡的发生。对体温高、出汗多而进食少者,静脉补充能量、水分及电解 质,谨防脱水、酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。【重点评价】体温下降的程度。体温是否恢复正常。大肠癌病人标准护理计划常见的护理问题题有:营养失调:低于机体需要量;疼 痛;知识缺乏;自我形象紊乱。营养失调:低于机体需要量相关因素 慢性消耗性疾病。血便。肠梗阻。【主要表现】进行性消瘦,体重
25、减轻。皮肤、粘膜干燥,弹性减退。出现贫血症状或体征。【护理目标】获得足够的营养,病人体重维持在一定基础水平。【护理措施】给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。按医嘱补充液体和电解质,维持正常体液平衡。必要时可用静脉营养以保证热量的摄入。出血或贫血严重时,遵医嘱输血。嘱病人多卧床休息或减少活动,以减少体力消耗。监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。【重点评价】病人的体重变化。皮肤、粘膜的湿度及弹性。疼痛【相关因素】肿瘤糜烂、坏死与继发感染。肠段蠕动增加。肠曲痉挛。肠梗阻。腹膜后转移。【主要表现】右侧大肠癌, 表现为右腹钝痛, 或同时涉及右上腹、左侧大肠癌常并发肠梗阻,有腹绞痛,伴有腹胀、肠鸣音亢
26、 进与肠型。晚期常有腰骶部持续性疼痛。【护理目标】病人疼痛维持在最低限度。病人主诉疼痛减轻。【护理措施】提供一个安静、舒适的休养环境,保证病人充足的睡眠,以 减轻病人疼痛。观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。教会病人一些分散疼痛注意力的方法,如全身放松术,催眠 术等。遵医嘱使用止痛剂,如度冷丁等。疼痛剧烈时及时报告医生。【重点评价】病人疼痛是否减轻。应对方法是否有效。知识缺乏【相关因素】新患疾病。缺乏信息来源。缺乏指导。【主要表现】病人对有关病情、治疗、 护理猜疑、 多问,情绪不稳定、焦虑、忧心重重。紧张、失眠。【护理目标】病人能描述疾病的病因与症状。能描述治疗与护理计划的内容。恢复正常睡眠
27、型态。【护理措施】鼓励病人对疾病及疾病的治疗、 护理计划提问,了解病人对疾病知识的认识程度。与病人或家属共同制定适宜的学习计划,并按计划实施。 教会术后病人有关康复知识:有造瘘口者应告知其平衡膳食的方法,某些食物,如蛋、鱼 和碳水化合物饮食, 可增加肠胀气和粪便臭味,教会病人排空和更换人造肛门袋的方法。帮助病人掌握臭味管理方法,以增加病人的自信心。 让病人了解进一步治疗的必要性,如放疗、化疗等。 嘱病人定期复查,以保证生活质量。【重点评价】病人对疾病知识的掌握程度。能否正确处置人造肛门袋。能否配合治疗和护理。睡眠型态是否恢复正常。自我形象紊乱【相关因素】造瘘口的建立。【主要表现】病人自信心消失
28、,表现于害怕交际,精神委靡。【护理目标】病人恢复自信心。能重新参与社交活动。【护理措施】 让病人了解造瘘的必要性,使其能正确对待术后生活的改 变。尊重病人,维护病人的自尊,在教会有关人造肛门袋的排空 的更换等知识时,选择隐敝的场所。帮助病人重视设计自我形象及生活方式,以恢复其自信心。 寻求支持系统的帮助:取得家属的理解和支持,使病人早日 走向社会。【重点评价】病人的心理或精神状态是否恢复正常。能否与人正常交往。胃癌病人标准护理计划常见的护理问题有:疼痛; 营养失调:低于机体需要量; 活动无耐力;预感性悲哀;潜在并发症 -出血。 疼痛【相关因素】肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。【主要表现】开始仅有上
29、腹部饱胀不适,进食后加重,继之有隐痛不适, 偶呈节律性溃疡样胃痛,最后疼痛持续而不能缓解。肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。 体征:上腹部偏右有压痛。【护理目标】病人疼痛降至在最低限度。主诉疼痛减轻。【护理措施】提供一个安静的环境,给予舒适的体位,保证病人得到足够 的休息。观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。分散病人的注意力,如听音乐、看书报等。晚期病人遵医嘱给予止痛剂,如度冷丁等。剧烈疼痛时及时报告医生。【重点评价】疼痛减轻的程度。营养失调:低于机体需要量【相关因素】慢性消耗性疾病。纳差、食欲下降。化疗所致恶心、呕吐。【主要表现】消瘦,体重进行性下降。皮肤弹性差,粘膜干燥。【护
30、理目标】病人体重维持在基础水平。【护理措施】给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。 提供清洁、干净的环境,并增加食物的色、香、味,增进食 欲。让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用,并 鼓励病人进食。对进食困难者,多采取静脉高热量来补充营养,如白蛋白、 脂肪乳剂等。监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。【重点评价】病人体重是否增加。皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性。活动无耐力【相关因素】疼痛。虚弱 /疲乏。【主要表现】主诉眩晕、眼花、四肢无力。活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。活动量减少,活动持续时间缩短。日常生活自理能力下降,表现为下床活动、入厕、个人卫生 等行
31、动困难。【护理目标】病人在帮助下可下床活动。在交替进行活动和休息 时不感到疲倦。日常生活自理能力恢复正常,如入厕、个人卫生等。 【护理措施】嘱病人减少活动,并充分卧床休息,尤其是在下床活动前或 吃饭前,以保存体力。根据病人的需要,把常用的日常用品置于病人容易取放的位 置。 根据病情与病人共同制定适宜的活动计划,以病人的耐受性 为标准,逐渐增加活动量。教会病人对活动反应的自我监测:生命体征的变化。有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。【重点评价】病人的自理能力是逐渐增加。对活动后的反应。预感性悲哀【相关因素】疾病晚期。预感绝望。【主要表现】沉默寡言,不吃不喝,伤心
32、哭泣。有自杀念头,拒绝与人交谈和交往。不能配合治疗和护理计划。【护理目标】病人表达其悲哀情绪。能参与社交活动。能配合治疗和护理计划。【护理措施】病人表达悲哀情绪。在病人悲哀时,应表示理解,并维护病人的自尊。鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。 寻求合适的支持系统。建议单位领导或同事给予关心。鼓励家属成员进行安慰,必要时陪伴病人。【重点评价】病人能否表达自己的悲哀。能否参与社交活动。能否配合各种治疗和护理。潜在并发症 -出血【相关因素】溃疡型胃癌。化疗后骨髓抑制。【主要表现】易发出血现象,大便隐血试验阳性。【护理目标】无出血现象发生。及时发现出血的征象。有效循环血量充足,心输出量正常
33、,病人表现为生命体征平 稳。【护理措施】给予高热量易消化饮食,避免过冷、过热、粗糙、辛辣食物 及刺激性饮料,如浓茶、咖啡等。监测有无出血症状,如黑便、呕血等。若病人出现出血症状:安慰病人保持镇静,并及时清理床旁血迹,倾倒呕吐物或排 泄物,避免不良刺激,消除紧张情绪。出血量大时,暂予禁食。观察呕血、黑便的性质、颜色、量、次数及出血时间。-出血; 活动无耐力; 有体液不足的危险; 知识缺乏24-48h 时后,如无继续出血,2-3d 内禁食肉类和其 -疼痛 -缓解。-进食 -缓解。胃溃疡 疗程 8-12周。如缓慢深呼吸、 听音乐、 交谈等。 潜在并发症 -出血相关因素 溃疡侵蚀大血管。主要表现 上腹
34、痛症状加剧。肠鸣音活跃。易发生出血现象。护理目标 病人无出血现象或及时发现和处理出血征象,表现为生命体 征平稳。护理措施 保证充足睡眠,避免疲劳;气候变化时,防受凉、感冒。 指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。 若并发出血,则:指导病人绝对卧床息,呕血时,嘱病人去枕平卧,头偏向一 侧。安慰病人,稳定家属情绪,以消除病人及家属的恐惧、焦虑 心理。指导病人及家属,不要单独上厕所或外出检查,谨防晕厥。 迅速抽血定血型、交叉合血,遵医嘱输液、输血,以补充血 容量。密切观察病情变化,按时测血压、脉搏、呼吸及尿量;观察 并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。 遵医嘱给予止血药,
35、如洛赛克、立止血、止血敏等。每日口腔护理 2次,并帮助病人翻身,按摩受压处,防止口 腔感染和褥疮发生。监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。 重点评价 有无呕血、黑粪现象。出血停止时间,大便次数和性状的改变(如次数减少、大便 转黄、成形等。血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。 大便隐血试验。活动无耐力相关因素 疼痛。出血。虚弱 /疲乏。主要表现 活动量减少,活动时间缩短。主诉头昏、眼花、四肢无力。日常生活自理能力下降,如入厕或外出检查时易发生厥。 护理目标 病人活动耐力逐渐增加, 表现为活动量增加,日常生活,如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。 护理措施 指导病人
36、在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现 头晕、心慌、出冷汗时,要立即卧床休息,及时遵医处理并 协助其生活护理。将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。保持地面干燥,移开不必要的障碍物。病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。根据病情,与病人共同制定适宜的活动计划,并逐渐增加活 动量,延长活动时间。重点评价 病人活动后的情况(如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。 日常生活,如下床、人厕、个人卫生等自理能力是否恢复。 有体液不足的危险相关因素 出血厌食或禁食。液体入量不足。主要表现 病人主诉口渴,易发生脱水征。护理目标 保证体液摄入充足,病人表现为体液平衡,无脱水征。 护理措施 迅速建立静脉
37、通路,遵医嘱静脉补液。根据年龄、脱水程度及心肺功能情况,调节输液速度,开始 扩容阶段应稍快,以恢复有效循环血量。遵医嘱补充电解质,并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体 征的变化。准确记录 24h 出入液量。观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。重点评价 皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性。24h 出入液量。血压、脉搏及电解质是否正常。恐惧相关因素 疼痛。疲乏、晕厥。出血。胃镜检查。主要表现 病人主诉害怕再度出血,对疾病的预后担扰;不能积极配合 治疗和护理。情绪紧张、不安,夜间难以入睡或易醒。害怕甚至拒绝胃镜检查。护理目标 病人主诉恐惧感减轻或消失,表现为能配合各种检查、治疗 和护理。护理措施 热情接待
38、并安慰病人,将病人安置于环境安静、温暖的病房 内,有利于休息。让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。 及时清理床旁血迹,倾倒呕吐物或引流物,避免不良刺激。 必要时留亲属陪伴。行胃镜检查前,做好病人的思想工作,向病人说明其检查目 的,鼓励病人树立信心,勿紧张,配合医生顺利完成检查。 病人过分焦虑、紧张、烦躁不安或失眠者,可给予镇静剂, 如安定、非那根等。剧烈上腹痛者遵医嘱给予解痉剂,如阿托品、 654-2等。 指导病人放松技巧,如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。 介绍同种类型的病人与之交谈,增加战胜疾病的信心。 重点评价 病人的情绪是否稳定。睡眠型态。能否配合各种检查、治疗和护理。
39、急性胃炎病人标准护理计划常见的护理问题有:组织灌注量改变;有体液不足的危 险;恐惧;知识缺乏。组织灌注量改变相关因素 上消化道出血。主要表现 脉压差减少或血压下降、脉搏细数、面色苍白、出冷汗、肢 冷等。血红蛋白下降。护理目标 有效循环血量增加,心输出量增加,病人表现为生命体征平 稳。护理措施 观察呕血或黑便的量、性质、次数、颜色及时间。测血压、脉搏、呼吸,每小时 1次,密切观察尿量、末梢循 环、肢体温度、皮肤弹性等。详细记录 24h 出入液量。遵医嘱定血型,交叉合血。迅速建立静脉通道, 快速输液, 以补充血容量, 必要时输血。 准备好一切急救药品和用物。监测血红蛋白、血细胞比容等。重点评价 血
40、压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。 24h 出入液量是否平衡。有体液不足的危险相关因素 频繁呕吐。上消化道大出血。禁食主要表现 病人诉口渴,易发生脱水征。护理目标 体液摄入充足,病人表现为尿量正常,粘膜湿润,皮肤弹性 良好。护理措施 评估体液不足的表现,如口渴、眼眶下陷、皮肤弹性差、尿 量减少等。因大出血、频繁呕吐不能经口摄入足量的饮食和水分者,静 脉补充高营养及水分。遵医嘱补充液体和电解质,合理安排输液种类,根据脱水程 度、年龄以心功能情况调节输液速度。遵医嘱对症处理:呕吐频繁者给予胃复安、吗丁啉等;大出 重点评价 皮肤粘膜的湿度及弹性。尿量及尿比重。恐惧相关因素 出血。环境改变。
41、胃镜检查。主要表现 病人主诉害怕出血,担心治疗的效果及疾病的预后;害怕陌 生的环境。病人感紧张不安,失眠。害怕或拒绝胃镜检查。不能积极配合治疗和护理。护理目标 病人主诉恐惧感减轻或消失,能积极配合治疗和护理。 护理措施 提供一个安全舒适的环境,以减轻病人的恐惧感。安慰体贴病人,嘱卧床休息,保持安静。让病人了解疾病的起因、诱因、发生发展过程,治疗、护理 计划及预后。耐心听取病人的倾诉,鼓励同种病人之间进行经验交流,以 增加战胜疾病的信心。大出血时,医护人员应争分抢秒地进行抢救,同时应保持镇 静,做到有条不紊;及时清理血迹,倾倒床旁呕吐物或引流 物,避免不良刺激,以消除恐惧气氛。胃镜检查前,耐心做
42、好病人的思想工作,能配合医生顺利完 成检查。必要时留亲属陪伴。对情绪极度紧张不安、严重失眠者可遵医嘱予镇静剂,如安 定、鲁米那等。指导病人放松技巧, 如缓慢深呼吸、 全身肌肉放松、看书报等。重点评价 病人情绪是否稳定。睡眠型态的改变。能否配合各种检查、治疗及护理。知识缺乏相关因素 缺少信息。缺乏指导。主要表现 不能遵循饮食治疗原则 。询问或寻找疾病的有关资料。恢复期可因饮食不当再致出血。护理目标 病人能说出饮食与疾病的关系。能掌握正确服药方法。护理措施 鼓励病人对疾病及疾病的治疗、 护理计划提问, 倾听其诉说, 了解病人对疾病知识的认识程度。指导病人的饮食:进食应定时,不可暴饮暴食。出血严重、
43、呕吐频繁时禁食,症状缓解后可从流质开始,逐 渐过渡到普食。避免过冷、过热、油炸、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等 饮料。劝病人戒烟、忌酒。用药知识指导:禁用或慎用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。某些药物,如硫糖铝、吉胃乐、吗丁啉、西沙比利等须饭前 服用,其中硫糖铝应嚼服,吉胃乐服用 0.5h 内不饮水。 重点评价 病人能否遵守饮食和生活的健康指导。能否正确掌握服药方法。食管癌病人标准护理计划食管癌病人常见的护理问题有:营养失调:低于机体需要 量;疼痛;活动无耐力;预感性悲哀。营养失调:低于机体需要量【相关因素】进行性咽下困难,摄入量不足。咽部疼痛。化疗及放疗所致食欲下降。【主要表现】进行性消瘦,体重下降。皮肤、粘膜干燥,弹性减退。【护理目标】获得足够的热量,病人体重维持在一定基础水平。【护理措施】在疾病早期提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或 流质饮食。提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境,根据病人的口味, 增加食物的色、香、味,刺激病人的食欲。对进食自理缺陷的病人,帮助或协助其进食。进食极度困难者,多采取静脉补充营养,如 50%葡萄糖、维 生素 C 、维生素 B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。嘱病人多卧床休息或减少