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1、精选优质文档-倾情为你奉上 贵州省妇幼保健院等级 评审（复审）申 请 书（二级）申请单位（盖章）：法定代表人姓名：执业许可证代码：医疗机构代码：母婴保健技术服务执业许可证号：妇幼保健院现有等级：级等妇幼保健院申请等级：级等主管部门：申 请 日 期：年月日联系人：联系电话：邮 箱：贵州省卫生和计划生育委员会监制专心-专注-专业贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书（二级）1.妇幼保健院名称：2.妇幼保健院执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：4.医院法人姓名： 性别：职务: 职称： 电话：手机： Email： 5.辖区管理副院长姓名： 电话：电传:6.医务处（科）主任姓名： 电话：电传:7.
2、护理部主任姓名： 电话：电传:8.临床科室总数：9.医技科室总数：10.职能科室总数：11.孕期保健门诊科室总数：12.儿童保健门诊科室总数：13.妇女保健门诊科室总数：填 写 说 明一、贵州省妇幼保健机构评审申请书包括“基本情况”“ 辖区保健管理指标”、“机构运行基本监测指标”、“ 住院患者医疗保健质量与安全监测指标”、“特定（单）病种质量监测指标”、“合理用药及医院感染控制质量监测指标”六个部分；数据统计范围为申报之日近三年的工作情况，统计指标来源于妇幼卫生年报表、贵州省妇幼卫生信息平台及院内相关统计。部分内容。三、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印
3、。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消本年度申请资格。五、本申请书应附如下资料：1、医疗保健机构执业许可证副本复印件；2、母婴保健技术服务执业许可证副本复印件及各种上岗证；3、编办对机构编制的批文复印件；4、在前一轮等级评审中取得等级的批文复印件；6、核心指标开展情况；7、二级妇幼保健院等级评审自评报告；8、二级妇幼保健院评审标准实施自查汇总情况；9、二级妇幼保健院评审标准实施细则原始自查表；10、其他相关材料。本申请书与自查评审自查结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面复印，左侧装订，一式3份，以光盘形式或邮箱提交电子版。妇幼保健
4、机构等级评审申请贵州省卫生和计划生育委员会：根据原贵州省卫生厅关于印发贵州省妇幼保健机构评审管理办法（试行）的通知（黔卫发【2012】88号）和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）（国卫办妇幼201636号），我院经过认真准备,完成了自我评审，相关资料信息表格填写完毕，目前已经具备申报评审的条件。 妇幼保健院法人 承诺：本院所提供的所有资料信息、数据及各类资料真实可靠，无虚报、瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请评审。 妇幼保健院法人（签字）： 20 年 月 日 第一部分基本情况一、机构属性代码行政区划代码 单位所在乡镇街道名称 设置/主办单位代码 政府办医疗卫生机构隶属关系代
5、码二、基本信息单位网站域名 单位成立时间年政府主管部门确定的保健院级别：（1一级 2二级 3三级 9未定级）评定的医院等次：（1甲等 2乙等 3未定等）政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级， 省级， 市级年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级， 省级， 市级是否达到建设标准 是否120急救网络覆盖医院医保定点医疗机构（1基本医保，2新农合， 0非定点机构），是否与医保经办机构直接结算 ，是否与新农合经办机构直接结算是否教学医院信息系统建设情况（可多选），1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 完成临床路径数： ，上年度占出院人数 % 远程医疗是否
6、开展： 。 申请书数据是否皆由相关系统导入 三、资源配置（1） 床位数指标名称单位评审（复审）前一年末（ 年）1、总床位数张 实际开发床位数张 待产床位数张分娩室产床数张 特需服务床位张重症监护实际开放床位数张急诊观察床实际开放床位数张全年开设家庭病床总数张牙椅数张编制床位张 2、医疗保健科室设置的比例%（二）人员情况1、人员总数指标名称单位评审（复审）前一年末（ 年）1.、本院员工总数人卫生技术人员数人 医师数人 护理人员数人 助产士数人 医技人员数人 药剂人员数人 中医人员数人 工程技术人员人管理人员人2、保健人员数人3、合同人数人 合同医师数人 合同护士数人 4、其他卫生技术人员人 其中
7、：见习医师人 5、编制人数 人6、离退休人员 人 其中: 年内退休人员 人2、 管理人员明细表岗位姓名年龄学历职称医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人妇幼保健科室负责人其他科室负责人3、医师分布情况科室名称评审（复审）前年末（ 年）正高副高中级初级其他合计4、护士分布情况科室名称评审（复审）前一年末（ 年）正高副高中级初级其他合计5、离职离退休医务人员 指标名称 评审前3年末评审前2年末评审前1年末高级中级初级高级中级初级高级中级初级离职医师离职护士离退休人员 其中:年内退休医务人员 （三） 技术水平各业务科室评审（复审）前开展的主要技术项目情况序号科室名称开展主要技术项目
8、近3年例数近6个月例数备注例如：产科平产接生剖宫产妊娠高血压疾病2儿科（四）房屋及基本建设指标名称 单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.年末房屋建筑面积平方米 其中：业务用房面积平方米 其中：危房面积 平方米其中：保健业务用房建筑面积平方米2.年末租房面积平方米 其中：业务用房面积 平方米 3.本年房屋租金万元4.本年批准基建项目 个5.本年批准基建项目建筑面积 平方米6.本年实际完成投资额 万元 其中: 财政性投资 万元 单位自有资金 万元 银行贷款 万元7.本年房屋竣工面积平方米8.本年新增固定资产 万元9.本年因新扩建增加床位 张（五）设备配置1、设备总数指标名称单位 评审前3
9、年末评审前2年末评审前1年末1.5000元以上设备总价值万元2.5000元以上设备台3.万元以上设备台台其中：5-9万元设备台10-49万元设备台50-99万元设备台100万元及以上设备台2、现有医疗设备统计表（1万元以上设备）序号设备名称规格型号使用时间设备使用状态数量价 格备 注ABC12345678注：设备使用状态（A、能正常使用，B、有时会出故障，C、不能使用）（6） 培训（评审前三年，含评审年度统计）1、 辖区培训年培训期数人数2、院内培训及进修 指标名称评审前3年末评审前2年末评审前1年末高级中级初级高级中级初级高级中级初级参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数接受其
10、他医院进修人员数（七）科研任务（评审前三年，含评审年度统计）序号课题名称任务来源起止日期是否结题 是否获奖（八）论文著作发表序号论文著作名称杂志出版单位日 期获奖情况第二部分 辖区保健管理指标一、辖区业务管理工作指标指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.婚前医学检查率% 2.产妇建卡率%3.产前筛查率（不包括超声学筛查）%4.孕产妇系统管理率%5.高危产妇管理率%6.孕产妇艾滋病病毒检测率%7.孕产妇梅毒检测率%8.孕产妇乙肝表面抗原检测率%9.住院分娩率%10.剖宫产率%11.出生医学证明首次签发率%12.新生儿疾病筛查率：%（1）新生儿苯丙酮尿症筛查率%（2）新生儿甲状腺功
11、能减低症筛查率%13.新生儿听力筛查率%14.新生儿访视率%15.6个月内婴儿纯母乳喂养率%16.3岁以下儿童系统管理率%17.妇女常见病筛查率%18.各项计划生育技术服务总例数例某项计划生育手术服务百分比：（1）放置宫内节育器%（2）取出宫内节育器%（3）输精管绝育%（4）输卵管绝育%（5）负压吸引术%（6）钳刮术%（7）药物流产%（8）麻醉流产%（9）放置皮下埋置%（10）取出皮下埋置%（11）输精管吻合术%（12）输卵管吻合术%19.计划生育手术并发症发生率%20.母子健康手册使用率%二、辖区妇幼健康指标指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.孕产期中重度贫血患病率（不包括
12、超声学筛查）%2.高危产妇占总产妇数的百分比%3.孕产妇死亡率10万/10万4.新生儿死亡率5.婴儿死亡率6.5岁以下儿童死亡率7.某种出生缺陷发生率10000/万8.低出生体重儿百分比%9.5岁以下儿童生长迟缓率%10.5岁以下儿童低体重患病率%11.5岁以下儿童中重度贫血患病率%12.5岁以下儿童肥胖率%13.托幼机构卫生保健管理率%14.妇女常见病患病率%第三部分 机构运行基本监测指标一、工作数量指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.年门诊人次2.年住院患者入院 出院人次 出院患者实际占用总床日3.年住院手术例数 年门诊手术例数 年计划生育手术例数4.年分娩产妇数 活产数
13、5.科室间转介人次6.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导、督导的次数7.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数8.年培训辖区妇幼保健人员总人次数9.年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数10.年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）11.年制作并发放宣传品种数12.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传的次数二、医疗质量指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.住院患者死亡与自动出院例数2.住院手术例数死亡例数3.住院危重抢救例数死亡例数4.新生儿患者住院死亡率5.孕产妇危重抢救例数 死亡例数6.新生儿窒息人数新生儿窒息复苏成功例数7.各类别早产儿抢救成功率
14、各类别早产儿死亡率各类别早产儿自动出院例数低体重儿抢救成功率低体重儿死亡率低体重儿自动出院例数8.中医妇科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例中医儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例9.西医妇科科室平均每月分别申请中医会诊次数西医儿科室平均每月分别申请中医会诊次数10.中医病房中医治疗率 三、工作效率（数据引自医院财务报表）指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.出院患者平均住院日2.平均每张床位工作日3.床位使用率4.床位周转次数四、就诊者负担（数据引自医院财务报表）指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.每门诊人次费用（元）
15、其中药费（元）2.每住院人次费用（元） 其中药费（元）五、资产运营（数据引自医院财务报表）指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1. 流动比率速动比率2.医疗保健收入/百元固定资产3.业务支出/百元业务收入4.人员经费支出/百元业务收入5.资产负债率6.固定资产总值7.医疗保健收入中药品收入 医疗保健收入医用材料收入比率第四部分 住院患者医疗保健质量与安全监测指标一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.产后出血ICD-10:O72总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数
16、 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元3.异位妊娠ICD-10:O00总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元4.重度子痫前期ICD-10:O14.101总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元5.早产ICD-10:O60.1总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元6.多胎妊娠I
17、CD-10:O30总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元7.胎膜早破ICD-10:O42总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元8.前置胎盘ICD-10:O44总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元9.胎盘早剥ICD-10:O45总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元10.新生儿窒息ICD-10:P21总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数
18、例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元11.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元12.支气管肺炎ICD10:J18.003总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元13.小儿腹泻病ICD10:K52.9总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元14.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。
19、元15.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901总数例 (1) 死亡数例 （2） 0-31天内再住院例数 例 （3）平均住院日与平均住院费用。 元二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7总数例 (1)死亡数例 (2)术后非预期再手术例数 例 (3)平均住院日与平均住院费用 元2.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99总数例 (1)死亡数例 (2)术后非预期再手术例数 例 (3)平均住院日与平均住院费用。
20、元3.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3总数例 (1)死亡数例 (2)术后非预期再手术例数 例 (3)平均住院日与平均住院费用。 元4.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05总数例 (1)死亡数例 (2)术后非预期再手术例数 例 (3)平均住院日与平均住院费用。 元三、麻醉指标指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.麻醉总数例（1）全身麻醉例（2）脊髓麻醉例（3）其他类麻醉例2.由麻醉医师实施镇痛治疗总数例（1）门诊患者（无痛人流等）例（2）住院患者（无痛分娩等）例其中：手术后镇痛。例3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗总数例 复苏成功例4.麻醉复苏（S
21、teward苏醒评分）管理总数例（1）进入麻醉复苏室。例（2离室时Steward评分4分例5.麻醉非预期的相关事件 例（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例（5）麻醉意外死亡例（6）其他非预期的相关事件例 6.麻醉分级（ASA病情分级）管理 例(1）ASA-级例术后死亡例（2）ASA-级例术后死亡例（3）ASA-级例术后死亡例（4）ASA-级例术后死亡例（5）ASA-级例术后死亡例四、手术后并发症与住院患者安全类指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前
22、1年末1.住院患者压疮发生率()（1）患者入院前已有压疮（主要诊断中有L89.0受压区压疮）（2）住院期间发生压疮（出院次要诊断中有ICD-10:L89受压区压疮（3）住院期间压疮发生率2.排除病例例（1）住院日5天的患者。例（2）皮肤与皮下组织疾病，乳腺癌的患者。例（3）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。例（4）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。例（5）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。例 3.压疮分期 例（1）可疑深部组织损伤例（2）期例（3）期例（4）期 例（5）IV期例（6）不能分期例（二）院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物
23、吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.住院患者的跌倒/坠床发生率%（1）入院时评估属高风险患者例数例（2）住院人日数例2.跌倒/坠床造成伤害程度%（1）有记录的跌倒/坠床数。例（2）有记录的跌倒/坠床数例3.再次发生跌倒/坠床比率 %（1）入院时评估属高风险患者例数例（2）一次或一次以上的有记录跌倒/坠床患者数例4.烫伤发生率%（1）入院时评估属高风险患者例数 例（2）有记录的烫伤伤害事件数例5.呕吐物吸入窒息发生率%（1）入院时评估属高风险患者例数例（2）有记录的呕吐物吸入伤害事件数例6.其他意外伤害发生率%入院时评估属高风险患者例数例（
24、三）各类别分娩方式新生儿产伤发生率及各类别新生儿院内感染死亡率指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.新生儿产伤发生率%（1）器械辅助阴道分娩新生儿产伤发生率%（2）非器械辅助阴道分娩新生儿产伤发生率%2.各类别新生儿院内感染死亡率%（四）择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率及盆腔手术的相关安全指标（盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤）指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.择期手术后并发肺栓塞发生率%2.择期手术后并发深静脉血栓发生率%3.择期手术后并发败血症发
25、生率%4.择期手术后并发出血或血肿发生率%5.择期手术后并发伤口裂开发生率%6.择期手术后并发猝死发生率%7.择期手术后并发呼吸衰竭发生率%8.择期手术后并发骨折发生率%9.择期手术后并发生理/代谢紊乱发生率%10.择期手术后并发肺部感染发生率%11.择期手术后并发人工气道意外脱出发生率%12.盆腔手术后盆腔感染发生率%13.盆腔手术后内出血发生率%14.盆腔手术后盆腔临近脏器损伤发生率%（五）因用药错误导致患者死亡、输血/输液反应、手术过程中异物遗留、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率及重度卵巢过度刺激综合症例数指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.因用药错误导致患者死亡发生率%
26、2.输血/输液反应发生率%3.手术过程中异物遗留发生率%4.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%5.重度卵巢过度刺激综合症例数例第五部分 特定（单）病种质量监测指标1、 剖宫产ICD-9-CM-3:74.1指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1.剖宫产术前是否风险评估是 否是 否是 否2是否严掌握.剖宫产指征是 否是 否是 否3.预防性抗菌药物选择与应用时机是否合理是 否是 否是 否4.熟练掌握新生儿Apgar评分是 否是 否是 否5.再次手术率%6.评估产后出血量的方法？实际填7.剖宫产手术后并发症（包括新生儿）发生率%（1）出血%（2）感染%（3）母儿损伤%8.是否为为患者提供剖宫产术的健康教育是 否是 否是 否9.剖宫产切口愈合：/甲%10.剖宫产术后7天内出院%11.是否有出合理控制住院费用的思路是 否是 否是 否12.患者对服务满意程度评价结果%2、 异位妊娠ICD10：O00指标名称单位 评审前3年末评审前2年末评审前1年末1是否在到院60分钟内完成病情评估是 否是 否是 否2完成患者首次血常规、尿hCG和/或血hCG及超声检查时间？3.是否明确诊断60分钟内实施药物治疗（有适应证、无禁