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1、心力衰竭的护理心内一科 李伟学习要求 学习重点：心力衰竭的病因和诱因；心力衰竭病人的身体状况；用药护理及健康指导；急性心力衰竭的抢救配合。 学习难点：心力衰竭病人的身体状况及用药护理。在学习过程中注意从心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身体状况及治疗护理措施。概念 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。鉴别诊断：鉴别诊断：心功能不全心功能不全包括心脏泵血功能受损但处于完全代偿阶段直至失代包括心脏泵血功能受损但处于完全代偿阶段直至失代偿的
2、全过程。偿的全过程。而心力衰竭而心力衰竭则是指心功能不全的失代偿阶段。则是指心功能不全的失代偿阶段。 分类：分类： 左心衰竭左心衰竭 按心力衰竭发病的部位按心力衰竭发病的部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭左心衰竭：由于左心室充盈和射血功能障碍，导致左室泵血 功能下降。常见于冠心病，高血压病，主动脉 （瓣）狭窄及关闭不全等。右心衰竭：由于右心室负荷过重，不能将体循环回流的血液 充分输送至肺循环。 常见于COPD，肺动脉狭窄，肺动脉高压等。全心衰竭：左右心同时累及，如，心肌炎，心肌病； 一侧波及另一侧，如，左心衰导致肺循环 阻力增加，最终导致右心衰。 按心肌收缩与舒张功能障碍按心肌收缩与舒张
3、功能障碍 收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭：指因心肌收缩功能障碍而致泵血量减少。 常见于冠心病和心肌病。舒张性心力衰竭：指在心室收缩功能正常的情况下，心室 松弛性和顺应性减低，使心室舒张和充盈 能力减弱。 常见于高血压伴左室肥厚，肥厚型心肌病， 主动脉瓣狭窄，缩窄性心包炎等。 按心输出量的高低按心输出量的高低 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭低排血量性：CO低于正常群体的平均水平。 常见于冠心病，高血压病，心脏瓣膜性病， 心肌炎等。高排血量性： CO明显高于正常，处于高动力循环状态。 常见于严重贫血，妊娠，甲亢，
4、等。 特点：心力衰竭时， CO仍高于或不低于 正常群体的平均水平。 按起病及病程发展速度按起病及病程发展速度 急性心力衰竭急性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 5. 按病情严重程度：按病情严重程度： 轻度心力衰竭轻度心力衰竭 中度心力衰竭中度心力衰竭 重度心力衰竭重度心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。病 因1 原发性心肌损害(1) 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常见的原因之一。(2) 心肌炎和心肌病 各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。(3) 心肌代谢障
5、碍性疾病 以糖尿病性心肌病最为常见。病 因2心脏负荷加重(1) 压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、肺动脉高压及左、右心室流出道狭窄等。(2) 容量负荷(前负荷)过重 见于以下三种情况：瓣膜反流性疾病 如二尖瓣关闭不全；心内或大血管间分流 如房、室间隔缺损等；高动力循环疾病 如甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏病等。诱 因1感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2心律失常 房颤是诱发心力衰竭最重要的因素。3血容量增加 如摄入钠盐过多；静脉输入液体过多、过快等。4过度体力劳动或情绪激动；环境、气候急骤变化也可诱发。5妊娠、分娩时。6治疗不当 如洋地黄过量或不足。7原有心脏病变加重或并发其他疾
6、病，如冠心病发生心肌梗死；风湿性心瓣膜病出现风湿活动等。（三）发病机制（三）发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚神经体液变化神经体液变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式Frank-Starling机制机制临 床 表 现（一）左心衰竭 临床特征表现为肺循环淤血和心排血量降低。 1肺循环淤血的症状(1) 呼吸困难 劳力性呼吸困难 ；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难 即睡眠中突然因胸闷、气促而惊醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。端坐呼吸临
7、 床 表 现(2) 咳嗽、咳痰及咯血 咳嗽也是较早发生的症状，常发生在夜间及活动后；痰常为白色泡沫痰，有时痰中带血丝，肺水肿时可有粉红色泡沫痰。2心排血量降低导致的症状 包括乏力、头昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、发绀等，其原因主要是由于心、脑、肾、骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。临 床 表 现3体征(1) 原有心脏病的体征。(2) 呼吸加快、交替脉、血压一般正常，有时脉压减小，皮肤、粘膜苍白或发绀。(3) 多数病人有左心室增大、心率加快、心尖区闻及舒张早期奔马律(左侧卧位作深呼气时更易听到)、肺动脉瓣区第二心音亢进。(4) 两肺底可闻及湿性啰音，部分病人可出现胸水，其体征为右下肺野或双侧语颤减
8、弱、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失。临 床 表 现(二) 右心衰竭临床特征表现为体循环淤血。1症状 主要由于慢性持续性淤血引起的各器官功能的改变。(1) 消化道淤血可引起食欲不振、恶心、呕吐。(2) 肾淤血可引起尿少、夜尿增多。(3) 肝淤血可引起上腹饱胀、腹痛、黄疸等。临 床 表 现2体征(1) 原有心脏病的体征。(2) 颈静脉充盈或怒张 体循环静脉压增高，压迫肝时，可见颈静脉充盈或怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。(3) 心率多增快，部分病人在胸骨左缘相当于右室面处可闻及舒张早期奔马律。(4) 肝肿大有压痛 是在心衰时最早出现的重要体征。(5) 水肿 其特征为首先出现于身体最低的部位，常
9、为对称性可压陷性，严重者发展为全身水肿。胸水和腹水、胸水以双侧多见，也可仅见右侧胸水。 全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。辅助检查辅助检查X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏结构等。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。 肺循环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表
10、现左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰竭诊断要点诊断要点心功能分级&美国纽约心脏病协会（NYHA）1928： 、级级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰 。6 6分钟步行试验分钟步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽
11、可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 病人，女，病人，女，3939岁，有风湿性心脏病岁，有风湿性心脏病6 6年，年，活动后心悸、气促活动后心悸、气促3 3年。不能平卧、水肿、年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：困难。体检：T37T37，P110P110次分，次分，R24R24次次分，分，BP110BP11070mmHg70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，紫绀
12、，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下界向两侧扩大，肝肋下3cm3cm。 病例导入初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。竭。心功能分级：心功能分级：心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则一、防治基本病因，消除诱因一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏的舒缩功能二、改善心脏的舒缩功能1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。三、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量三、减轻心脏前、后负荷，提高心输出
13、量1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平； 硝普钠能同时扩张动脉、静脉。硝普钠能同时扩张动脉、静脉。四、控制水肿，降低血容量四、控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药限制食盐、利尿药五、纠正水、电解质和酸碱紊乱五、纠正水、电解质和酸碱紊乱气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关。活动无耐力 与心排血量下降有关。体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关。潜在并发症：洋地黄中毒。 护理诊断及合作性问题1.病情观察 血压、心率、脉搏及脉压的变化。血压、心率、脉搏及脉压的变化。 病人呼吸情况，有无呼
14、吸困难、胸闷、气促症病人呼吸情况，有无呼吸困难、胸闷、气促症状状 周围血管灌注不良的症状：出汗、周围血管灌注不良的症状：出汗、 脉细速、皮脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。 右心衰竭产生的体静脉充血增强的征象：颈静右心衰竭产生的体静脉充血增强的征象：颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大。脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大。 肾灌注减少的特征：尿量、体重、水肿情况。肾灌注减少的特征：尿量、体重、水肿情况。 电解质紊乱症状：头晕、乏力、口渴、电解质紊乱症状：头晕、乏力、口渴、ECG改改变。变。 应用洋地黄毒性反应，如：恶心、呕吐、视力应用洋地黄毒性
15、反应，如：恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常。模糊、黄绿视及心律失常。 护理措施2 2、休息与活动、休息与活动 是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据心功能的情况而定。 心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。护理措施心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心
16、功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。绝对卧床休息。 3.饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。 4吸氧 遵医嘱吸氧，一般采用持续性低浓度吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人为12L/min。 5排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。 护理措施6.对症护理 呼吸困难的护理呼吸困难的护理水肿的护理水肿的护理7.皮肤护理皮肤护理 保持床褥柔软、平
17、整、干燥。嘱病人穿柔软、宽松的衣服。为病人翻身时避免损失皮肤。定时为病人更换体位，严重水肿病人应使用气垫床，保持皮肤清洁，注意观察皮肤状况，预防压疮的发生。 护理措施7.用药护理 应用利尿剂时应注意：记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。 护理措施用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿
18、等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。 护理措施用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常护理措施疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 健康指导概念一、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重
19、者伴心源性休克。 病因病因急性弥漫性心肌损害；急性弥漫性心肌损害；急性心脏后负荷过重；急性心脏后负荷过重；急性容量负荷过重等急性容量负荷过重等护理评估诱 因急性感染；急性感染；严重心律失常；严重心律失常；过度疲劳；过度疲劳；静脉输液过多过快等诱发因素。静脉输液过多过快等诱发因素。 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并
20、频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。严重者出现心源性休克甚至死亡。 左心衰竭临床表现气体交换受损 与急性肺水肿有关。恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。潜在并发症：心源性休克、猝死。 护理诊断及合作性问题 1体位体位 安置病人于危重监护病房，立即协安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻
21、心脏负荷。脉回心血量，减轻心脏负荷。 2氧疗氧疗 给予高流量（给予高流量（68L/min）鼻导管）鼻导管吸氧，经吸氧，经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入，降低肺泡内泡沫的，降低肺泡内泡沫的表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇或给予间歇吸入。吸入。 护理措施3.3.病情观察病情观察 持续心电监护，注意监测生命体征、
22、持续心电监护，注意监测生命体征、尿量及心电图，并做详细记录；同时观察尿量及心电图，并做详细记录；同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等休克表现时，应立即报告医师，配合抢救。休克表现时，应立即报告医师，配合抢救。 护理措施 4.抢救配合抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。使用药物，观察疗效与不良反应。 （1）吗啡）吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减啡，可镇静、减慢心
23、率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。血压下降等不良反应。 （2）利尿剂）利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞遵医嘱静脉注射呋塞米，米，4h后可重复后可重复1次。观察尿量和血压变次。观察尿量和血压变化。化。 护理措施抢救配合抢救配合 （3）血管扩张剂）血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维
24、持收缩压在，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。左右。 硝普钠含氰化物，因其见光易分解，硝普钠含氰化物，因其见光易分解，应现配现用，避光输入，不易长期持续使应现配现用，避光输入，不易长期持续使用。用。护理措施抢救配合抢救配合 （4）洋地黄制剂）洋地黄制剂 适用于快速心适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给后可酌情再给0.20.4mg。 护理措施抢救配合抢救配合 （5）氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性
25、肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。护理措施护理措施5.心理护理6.做好基础护理和日常生活护理。7.健康指导。 护士夜间巡视病房时，发现一位护士夜间巡视病房时，发现一位7272岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率鸣音，心率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /分，心分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。1 1、 病例导入谢 谢！