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1、精选优质文档-倾情为你奉上耳鼻咽喉头颈外科非住院手术麻醉首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 李天佐 非住院手术在欧美发达国家经过数十年的发展，已形成了占手术总量6070%的现状。这种治疗观念上的革新给麻醉学提出了更高的要求。现代麻醉学的迅速发展也促进了非住院手术的完善，并逐渐形成了配套的技术与管理模式。国内近年来对此领域越来越关注，在原有门诊局麻手术的基础上，更多住院手术病例转向通过非住院方式完成。目前，缓解住院难、住院贵的呼声也为非住院手术提供了发展机遇。但是如何结合中国国情，安全、有效、可行地开展非住院手术仍需较长的探索。其中，麻醉学科的介入和所发挥的作用至关重要。我院在开展非住院手术方面
2、积累了一些经验。其中，许多耳鼻咽喉科手术由于病人一般状况良好、术后无需复杂的换药和管理、术后疼痛较轻，特别适合非住院手术模式。近年来，我院此类手术非住院的比例有逐渐增多的趋势。现仅将我们在耳鼻咽喉科非住院手术麻醉的经验介绍如下。一、手术种类对于成人来说，支撑喉镜下激光切除声带息肉、小结、白斑手术因手术时间短、术后伤口疼痛较轻、无需特殊术后处理，最适合非住院模式。简单的鼻内镜手术在严格控制的情况下完全可以通过非住院完成。儿童非住院全麻下手术的种类涉及小儿扁桃体、腺样体刮除术、鼓膜置管术耳前瘘管切除术等。二、术前准备通过麻醉科门诊的方式，并建立合理的流程很容易完成术前准备。麻醉科门诊评估的重点是既
3、往的病史和相关的体格检查。病人到麻醉科门诊后，首先需要填写专用的调查表。这类病人通常ASA在级，调查表的结果能迅速使麻醉科医生判断出是否适合非住院手术，以及需要的进一步处理。对手术不超过1小时，既往没有肝、肾病史及家族史的患者，过多的实验室检查意义很小且造成时间和金钱的浪费。一般血、尿常规是必要的检查项目。40岁以上的患者根据病史可考虑行ECG检查。儿童则应有胸片检查。患者知情同意书的签署以及所有的相关事项的告知均应在麻醉科门诊完成。成人术前禁食时间同择期住院手术。婴幼儿麻醉前4小时进食物和奶，2小时进清饮料和水。术前用药仅给抗胆碱药即可，且在入手术室后经静脉给予。三、麻醉方法 1、支撑喉镜下
4、声带肿物激光切除术该手术多于支撑喉镜下完成，特点是刺激强、手术时间较短、术毕要求即刻清醒。这类手术麻醉最主要的问题是如何有效减轻固定支撑喉镜引起的剧烈血流动力学波动以及术毕能非常迅速地清醒，并预防和保护气道免受激光的损伤。自从瑞芬太尼在国内临床应用后，此类手术全麻的可控性有了明显提高。瑞芬太尼有效抑制心血管反应，以及其快速清醒的特点，非常适合此类手术。其与异丙酚的配合使用更使患者获得良好的清醒质量，并可减少术后恶心呕吐并发症，使得此类手术几乎均可以非住院方式完成。此类患者一般插管条件良好，可用快速诱导。诱导药物为咪唑安定2-3mg、瑞芬太尼2g/kg、异丙酚11.5mg/kg、琥珀胆碱1.5m
5、g/kg。插入较细的气管导管（ID 6.06.5），导管插入深度要比常规深入12cm，避免套囊冲气后顶压声门，同时也防止固定支撑喉镜后导管移位。气管导管通常固定在左侧口角。喉部激光手术应选择不易燃气管导管，有条件者可用金属双套囊的抗激光导管。麻醉维持采用瑞芬太尼0.10.2g/kgmin，异丙酚5mg/kghr ，60%氧化亚氮。同时，持续静脉输注琥珀胆碱维持肌松，麻醉机行控制呼吸。此法可明显减少血压剧烈升高和心率增快，达到满足手术的需求。手术结束去除支撑喉镜时停止麻醉，平均清醒时间为6.172.1min，自主呼吸恢复时间5.52.2min，拔管时间6.62.46min。可以看出，自主呼吸恢复
6、、清醒、拔管几乎同时先后完成。麻醉中注意对气管导管的保护，妥善固定。做好导管一旦被激光穿破时的紧急处理准备。术毕送恢复室观察2小时左右即可达到离院标准。病人回家后，无需术后镇痛和特殊的伤口处理，仅口服抗生素即可。2、全麻鼻内镜手术简单的鼻内镜手术可以采取非住院方式实施。此类手术全麻的重点涉及以下几个方面。1）严格筛选适合非住院的病人。除ASA级外，一般选择初次手术且操作简单、手术时间在2小时内的病人。复杂的全组鼻窦开放加鼻中隔手术，以及多次手术的病人，不适合非住院手术。另外，此类手术后需鼻腔填塞，并可有轻微出血，因此，要求患者在家中具备基本的处理条件。2）术中需要适当地控制性降压，以获得满意地
7、术野，有利于手术操作和缩短手术时间。既往我们多采用硝普钠控制性降压，但发现其鼻粘膜血流并没有降低，且术野的清晰度也无明显改善。硝普钠降压的另一个问题就是反射性心率加快。近年来，我们在头高脚低位下，采用瑞芬太尼复合异丙酚麻醉，不仅获得满意的低血压水平和较好的术野效果，同时也控制了心率的增快。瑞芬太尼和异丙酚在诱导期即开始给予，并静脉维持至手术结束。瑞芬太尼的用量一般不超过0.2g/kgmin，一般收缩压控制在80-85mmHg水平，同时注意液体的补充。术中用非去极化肌松剂维持肌松并控制呼吸。如血压难以降低，可辅助硝酸甘油或乌拉地尔。也可用七氟醚替代异丙酚维持麻醉，同样也可获得较为满意的效果。3）
8、麻醉清醒期的风险防范。此类手术因术毕离院回家，因此，要求迅速清醒并较快达到离院标准。一般手术结束很快病人会清醒，但要注意清醒期的剧烈呛咳和躁动。术毕鼻腔填塞引起的疼痛、清理血液的刺激和导管的存在可能引发剧烈的呛咳，如果此时拔管，有发生呼吸梗阻的风险。而保留气管导管，同时，反复吸引清理口腔内的出血，将进一步加重呛咳，更增加拔管的顾虑，导致恶性循环，甚至出现躁动。剧烈的呛咳和躁动还直接影响手术效果，甚至导致失明等严重并发症。因此，此类手术既要较快清醒以满足较早离院的标准，又要防止躁动的发生，降低麻醉清醒期地风险。我们的经验是：1）选择静脉麻醉，如瑞芬太尼复合异丙酚，或在手术后期改静吸复合为全静脉麻
9、醉；2）手术结束前半小时给予术后镇痛；3）充分逆转肌松的残余作用；4）慎用催醒剂；5）术毕在较深麻醉状态下即完成气道的清理，避免浅麻醉下频繁刺激。4）此类患者部分需要术后镇痛，我们通常给予氯诺惜康静脉镇痛，即可达到镇痛效果，术后恶心呕吐发生率也较低。5）在经过恢复室的恢复后，除达到一般的离院标准外，还应该注意创面的出血情况和术后镇痛是否有效。3、扁桃体切除和腺样体刮除术扁桃体切除和腺样体切除被认为是独立的两部分,现单纯腺样体切除术的手术率正在上升。随着麻醉技术的进步，全麻下切除扁桃体和腺样体应该为首选，且大部分患儿均可经非住院模式实施此类手术。术前除常规检查外，还应注意凝血功能的评估，否则易造
10、成术中、术后出血。一旦术中出血难以处理，则应改为住院观察。做扁桃体切除术的儿童常处于换牙期，术中开口器等操作可能碰掉牙齿，术前应记录牙的活动及缺失情况，并向家长说明。术前经口/鼻腔给咪唑安定，以减少儿童的焦虑和恐惧。但有显著气道梗阻的儿童，最好不用术前镇静剂。阿托品应在术前或诱导前给药。婴幼儿可用笑气、氧气、七氟醚诱导，较大儿童可静脉快诱导。一些腺样体切除的儿童常有部分或完全的鼻腔气道的梗阻，诱导早期可放置鼻咽或口咽通气道。选择带套囊气管插管并固定于口唇中部，插管后仔细听诊双肺，避免插入一侧支气管。吸入或静脉复合维持麻醉，术中给中短效肌松剂或静脉点滴琥珀酰胆碱。阿片类药可以减少吸入麻醉剂的用量
11、并提供术后镇痛。单纯腺样体切除可以用短效非去极化的肌松剂插管或用较深的吸入麻醉。上开口器时应注意气管导管是否移位或受压，并适当加深麻醉抑制这一强刺激下的机体应激反应。麻醉中密切观察胸廓呼吸运动、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度及各项循环指标。手术即将结束、各种反射恢复之前，应听诊双肺排除吸入血和分泌物。手术结束时，术者通常在明视下检查咽喉部，防止粘膜表面因激动引起出血。应在患儿麻醉较深时或已接近清醒时拨管。为避免拔管后的喉痉挛，可于拨管前静脉用利多卡因12mg/kg，以减少患儿对这一刺激的敏感性。手术操作对咽部粘膜的激惹和血性分泌物的吞咽可导致术后呕吐，可在手术结束前预防性抗呕吐。扁桃体切除
12、术后吞咽痛比较明显，可在手术结束时，将双氯芬酸钠喷于创面局部，效果较好。腺样体切除术后疼痛相对较轻，一般无需特殊处理。此类手术全麻后要非常重视术后恢复室的护理。部分术前打鼾的儿童，手术后并不能马上缓解症状，甚至会出现短暂呼吸道梗阻，要严密监测。另外，扁桃体切除术后6小时为出血的高发期，要仔细观察，并动态评估出血情况。此类手术全麻后应在恢复室观察最少6小时，一旦需要手术止血，则应收住院治疗。4 鼓膜切除术 鼓膜切除术用于治疗有中耳炎、中耳渗出或慢性上感综合症的小儿。手术时间一般510分钟，通常门诊即可完成。笑气、氧气、七氟醚面罩吸入不仅可获得足够的麻醉深度，而且恢复快。小儿腺样体增生造成的鼻咽气
13、道的梗阻，同时也阻塞了咽鼓管。因此，这种儿童面罩诱导时经常人为地把嘴张开，直到麻醉浓度足够。也可以放入口咽道气道。上感与术后早期的低氧血症有关，因此，转运到恢复室过程中应面罩吸氧。四、术后恢复及离院1）麻醉术后恢复室（PACU） 在手术结束后，患者在麻醉术后恢复室内观察。生命体征得到严密监测，并吸氧、镇痛和抗呕吐治疗。患者生命体征平稳，意识清楚，定向力恢复到术前水平，手术部位没有活动性出血可以送回一日病房或直接离院。2）一日病房 我院耳鼻咽喉头颈外科设有一日病房，对于接受非住院手术麻醉的患者，一般安排于上午进行手术。于手术当日下午，即术后6小时左右，逐渐开始行走，喝水，排便，并准备出院。一般情
14、况良好的情况下出院回家观察。3）离院标准门诊麻醉术后恢复期的处理至关重要，病人必须达到一定的标准才能离开医院。院内恢复所需时间受病人、手术和麻醉等因素的影响。全身麻醉后离院指征包括生命体征稳定，定向力恢复，行走时无眩晕，疼痛和PONV减至最小，术后出血减至最小。要求有人陪同归家，且必须得到书面的术后指导。必要时随时返院接受治疗。在离开前，患者应接受口头和书面的术后护理指导。多数术后症状（如疼痛、PONV、眩晕、头痛及肌痛）在24小时内可消失。若持续存在，应与门诊联系。所有患者必须有一名成人陪同离开。小结：部分耳鼻喉手术因术后护理简单、无需伤口拆线，非常适合非住院手术。经过合理的流程和术前评估、使用短效麻醉药、严格掌握离院标准可使此类手术安全地通过非住院模式完成。专心-专注-专业