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1、精选优质文档-倾情为你奉上 最好用电脑填写，若需要可另附纸说明! 在申请项目得到本国批准之前，请勿执行。对于批准前执行的项目，本馆将无法提供资金支持。 每个项目的最高援助额为1000万日元（以2009年4月汇率计算约为人民币65万元）。 因汇率影响，实际援助金额可能与申请金额稍有不一致，差额部分请自行负担。 提交申请书时，各项内容及附件必须齐全。日本国驻广州总领事馆 “利民工程无偿援助”项目申请书（2009年）项目名称XX省XX市XX县XX镇XX学校XX/卫生院XX/项目编号饮水工程/道路 建设项目一、申请机构联络信息（将出席赠款合同签字仪式的单位与个人申请之后不能变更签字人）申请机构名称：联
2、系方式申请机构名称：XX省XX市XX县教育局/卫生局/政府电话：传真：电子信箱：网址：地址：邮编：主要联系人联系人将出席赠款合同签字仪式的单位与个人姓名： （先生/女士）姓名： （先生/女士）职务：职务：电话：电话：传真：传真：手机：手机：电子信箱：电子信箱：其他说明：(若最熟悉项目情况的人和上述联系人不同时，请填写)填表日期： 年 月 日 盖章：项目概述:例）镇位于县东南部，距离县城27公里，是省级贫困县。下辖66个自然村、总人口为17758人，总面积为89平方公里，地处丘陵地带，土地贫瘠，经济落后，农民基本仅靠种植、出售水稻、花生等短期经济作物作为主要收入。2008年镇财政收入为166.7
3、万元，财政支出为360.3万元，农民年人均收入为1，404元。（学生宿舍项目）镇中学创办于1965年，施教区包括、的三个行政村，是所重点中学。现有教职员工94人，学生1698人（男生806人，女生892人），20个班，其中1年级609人，2年级569人，3年级520人。该校共有3幢学生宿舍，其中建于1970年三层共24间的男生宿舍楼由于今年5、6月的普降暴雨影响，致使该宿舍严重受损，而被定为D级危房。今年7月拆除后，造成410名男生无宿舍可住，目前暂时把教室改为宿舍使用。在现有的两幢宿舍的每个房间摆放了3张上下铺的床共6个床位，但却住了18名学生，部分学生是两人挤睡1张床。为此，我们希望日本国
4、政府能援助修建新的学生宿舍（6层钢混结构、1,900平米、54室、配有独立洗手间），总预算金额为元人民币，其中我们申请贵国政府援助元人民币用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。新宿舍楼建成后可解决432为学生的住宿问题，极大改善学校办学条件。（教学楼项目）小学创办于1961年，施教区包括、的三个行政村，现有教师16人，学生604人，10个教学班。现有的教学楼是建于1961年，砖木结构的两层式建筑，内外墙壁剥落，有裂缝，已被定为C级危房。08年由于雪灾的影响，使屋顶瓦片跌落房屋受损。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新教学楼（3层钢混结构、539平米、6室）。总预
5、算金额为元人民币, 用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。新教学楼建成后，学生们将可在崭新、安全的教学楼内学习。（卫生院项目）镇卫生院是镇内唯一的一所综合性卫生院，现有员工19人；床位15张，设有13个科室与手术室。镇目前约有2.5万人口，而卫生院的服务辐射至周边地区，医疗服务总人口达4.5万人。该院现使用的建筑物面积狭小，并且已破烂不堪，墙体断裂和坍塌，经县安委会检查后将其列为危房。工作用房面积狭小，无法为群众提供便利的就医条件。今年2月份，县遭受了百年一遇的冰雪灾害，镇在此次灾害中受到严重损害，其中镇卫生院受灾尤其严重，房屋倒塌二百多平方米，损坏一千多平方米，因
6、此当地迫切希望尽快开展重建工作。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新的门诊、住院综合大楼（4层钢混结构、1，440平米、46个房间）。总预算金额为元人民币，其中县政府拨款元人民币。项目完成后，该镇及周边群众将可享受到更好的医疗服务。 二、项目执行机构注：如申请机构与执行机构不相同时，请填写项目执行机构的信息（如学校、卫生院等）机构名称: XX学校 / XX卫生院 电话：传真：手机电子信箱：通信地址：项目主管:（先生/女士）财务负责人:（先生/女士）联系人:（先生/女士）三、项目申请机构的其他信息此前有无接受其他国外机构的援助，若有请按时间由近及远的顺序填写最近的4个。起止时间援助机构金额项
7、目名称1234申请机构性质请在相应栏内打勾并转填写相应的附加表格地方政府/政府职能部门(请填A表)学校/研究机构(请填B表)医院以及其他医疗机构(请填C表)非政府组织，如社会团体、学会、协会、民办非事业单位(请填D表)注：如申请机构为地方政府/政府职能部门或非政府组织，但同时该项目性质又属于学校/研究机构、医院及其他医疗机构时，请同时填写A（或B）与C（或D）表格。A申请机构性质地方政府、政府职能部门a. 申请机构属于 省/直辖市/自治区人民政府地市级人民政府 县/州/市人民政府乡/镇政府政府职能部门 外事办公室 教育局 卫生局 其它 b.成立时间：c.在编职员数：编外人员数主要部门及各部门人
8、数：辖区人口：辖区面积：平方公里d.上一年度的财政预算状况l 收入：l 支出：l 赤字状况e.本级政府优先发展的政策领域lllllf.管辖地区的现状、问题、原因（教育、医疗保健、环境、经济、社会等）以及相关对策，并说明申请该项目的必要性B申请机构的性质非政府组织a.贵组织的业务主管部门、登记部门：b.成立时间：c.正式员工人数：志愿人员人数：d.收入构成状况（经费来源）e.成立宗旨：f.从事的主要活动范围及业绩:C申请机构及项目的性质学校/研究机构a.成立时间：b.学校人员构成： 教师人数： 学生人数（男女人数分别为）：其中：住宿生人数（男女人数分别为）： 其中：正式教师人数：高级职称人数：
9、临时教师人数：中级职称人数： 非教师职工人数： 初级职称人数：c.学校/研究所的分类小学 初中 高中 大学 培训机构 研究所其他，请注明d.学校/研究机构现状l 年级数l 班级数l 教室间数 l 教室面积（平方米）l 除教室外有无以下设施，如有，请在后面注明数量与面积（平方米） 图书馆 食堂 教师办公室 视听室（电教室） 理科实验室 语音室 音乐教室 运动场 其他（学生宿舍、实验基地等）财政状况年收入：年支出：每名学生年学杂费总额：每名学生的教育支出额：每名学生年宿舍费总额：教师的人均工资：管辖区内村落数目以及离学校最远村落的距离：e.发展所面临的问题、原因以及相关对策。并说明申请该项目的必要
10、性D申请机构及项目的性质医院及其他医疗机构医疗机构的类别 医院/卫生院 妇幼保健所 诊所 儿童医疗所a.成立时间b.机构规模 医生人数：护士人数： 其他职工人数：床位数：高级职称：中级职称：初级职称：c.医疗服务状况 年门诊量：其中：急诊数量 医生与患者比例 护士与患者比例 医生与护士比例d.所在地区的地区病及原因：e.拥有的主要医疗器材及使用情况：f.医疗水平g.发展所面临的主要问题、原因及相关对策，并着重说明申请该项目的必要性四、申请项目的基本内容1项目实施所需时间：（项目必须在签署赠款合同后1年内完成）2项目总预算：其中申请援助金额审计费用地方配套3.项目配套资金如何落实（请附上相关单位
11、的配套资金承诺证明）：4.项目所在地周边主要城市距离交通手段所需时间1）从广州到XX市（有机场的城市）2）从XX市到YY市中心3）YY市中心到ZZ县4）ZZ县到当地5. 项目预算明细表l 请附上3家以上工程施工或提供器材单位的报价单l 同一项内容不能同时列入援助金额和地方配套，要清楚列明将地方配套资金与援助资金分开l 300万日元(相当于20万人民币左右)以上的利民工程项目必须接受事后审计。审计费用包含在利民工程的援助资金中。如下图：内容金额援助金额地方配套县建筑工程公司土方工程95,00095,0000砌筑工程118,000118,0000钢筋混泥工程368,000368,000装饰工程10
12、2,0000102,000水电安装45,30045,300税金13,000013,000审计费8,0008,000749,300634,300115,000注:每个项目的援助限额为1,000万日元(目前约合65万人民币)，但实际援助金额会因汇率的浮动而变动。内容金额援助金额地方配套施工单位名称税金审计费注：下列各项不能列为援助费用：受赠单位平时的运营管理费用（办公室经费、人员工资）援助物资的管理费用盈利创收活动的启动资金直接给予特定个人的资金、财产如奖学金、住房、衣服、文具、食物等购买土地（征地）基层社会受益效果不显著的研究经费 成为政府收入的税费（增值税、关税）、费用（经营许可费用）等饮水项
13、目、电力项目中安装至各户的水管、电线专心-专注-专业请尽可能利用详细数据就以下几方面与目前已有的(或替代的)建筑物、器材、培训等进行详细比较！如需要可以附页的形式做补充。（填写时请按照项目内容来填写。例如如果新建学校，请在建筑物一栏详细说明；如果是培训项目，则在培训计划一栏详细说明）6. 各新建建筑物或购置器材的规格及培训计划建筑物对比数据现有建筑物或已拆的建筑物新建建筑物新建筑物的适当性(例如:学生与面积的比率;国家省极的要求或标准;跟周边地区情况等对比;项目实施后的计划等)建筑年份结构（泥房/砖木/混凝土等）层高建筑面积 (平方米)房间用途、数量例）男宿舍 1楼6间 2楼6间女宿舍2楼8间
14、共 20间各房间容纳人数例）1楼男宿舍1房间10个人 2楼男宿舍1房间8个人 2楼女宿舍1房间6个人 共 156人人均宿舍面积5.3,符合国家标准规格（危房或国家、地区标准）请附上危房鉴定证明书认定为危房的原因器材现有器材或替代器材名称新购器材名称用途(如为医疗设备,请填写详细功能,针对什么疾病使用)新购器材的原因效果(尤其是医疗器材,在功能效果方面进行详细的比较和描述)12345培训计划对象(人数)内容课程计划日程培训的目标、效果或由此掌握的技术等7项目地区的经济发展状况所属市的状况所属市名称（统计年年）人口人(其中：女性 人、少数民族 人)上年财政收入上年财政支出赤字解决方法主要产业主要农
15、副产品是否为贫困市国家级 省级上年个人平均所得（城市： 元、农村： 元）所属区县的状况所属区县名称（统计年年）人口人(其中：女性 人、少数民族 人)上年财政收入上年财政支出赤字解决方法主要产业主要农副产品是否为贫困区/县国家级 省级 市级上年个人平均所得（城镇： 元、农村： 元）所属镇乡的状况所属镇乡名称（统计年年）人口人(其中：女性 人、少数民族 人)上年财政收入上年财政支出赤字解决方法主要产业主要农副产品是否为贫困镇（乡） 国家级 省级 市级 县级上年个人平均所得 元所属村的状况所属村名称（统计年年）人口人(其中：女性 人、少数民族 人)上年财政收入上年财政支出赤字解决方法主要产业主要农副
16、产品是否为贫困村 国家级 省级 市级 县级 镇/乡级 上年个人平均所得元8申请利民工程无偿援助项目的理由/目标 A地方政府的财政状况（为何无法得到地方政府的全额援助）l 县级（县财政状况、收支情况等）l 乡镇级(同上)B目前面临的主要问题（与同级县或地区的情况进行比较，尽可能用具体数据来客观地陈述问题）C项目的重要性(问题的所在:针对该项目将实现的目标，在研究其它措施之后，认为执行该项目比较适当的理由，迄今为止所采取的对策及其效果)D项目的紧迫性E项目的可行性9项目相关者分析（包括项目的相关实施机构）A该项目的利益相关者有哪些？请用图表示各个利益相关者之间的关系，同时对图表进行说明B项目将如何
17、确保利益相关者参与项目中？参与方式有哪些？参与程度如何？（请分别说明相互合作的各机构以及当地居民所发挥的作用）10. 项目活动实施进度表（项目必须在签约以后1年内完成）11. 项目结束后的预期效果A经济效益；社会效益；环境效益：B负面效益以及控制措施：12. 项目的受益群体的受益情况受益人群人数受益情况说明13. 项目的跟踪、监督安排（请注明详细的计划安排）l 项目的定期跟踪、监督人（小组）l 项目的跟踪、监督时期l 跟踪、监督的内容和方法14. 项目的具体宣传活动计划以及预期效果项目完工后，所受赠的学校或教学楼等必须正式命名为含有“中日友好”字样的名称。例：教学楼名称改为“中日友好教学楼”附
18、件（必备）：申请项目时，除申请书以外还需要提交下列资料。请在已准备好并能够与申请书一起提交的材料上打勾。在备齐资料前，不能受理。 1.介绍项目申请机构的组织、活动的宣传材料及上级政府的推荐书 2.明确显示项目所在地的省份地图及县地图 3.项目地点周边、及受益团体现有设施的照片10张左右（照片资料需要： 项目地点的全景照片；受益团体现有设施的外观与内部等照片；现有设施中存在问题并要通过项目改善的设施危房、已老化设备器材、枯井等照片） 4. 项目实施前（现状）与实施后（规划）的示意图（请参照附件1示意图样板，请制作该图时尽量反映实际情况。） 5.对于学校教学楼建设项目，须提交项目实施前后的对照图（
19、请参照附件2项目实施前后的对照图样本） 6. 拟建建筑物的设计图（施工单位用电脑制作，房屋的楼高，房间数和每一个房间的用途都要写明） 7.3家报价单申请修建建筑物的项目，就需要3家不同的施工单位提供的建设费用报价单。申请采购器材的项目，请提交3家供应单位提供的器材采购费用报价单。 8.3家不同施工或供应单位的资格证明（营业执照） 9.配套资金承诺书（要由配套资金提供单位来开具承诺书。在此承诺书上要明确表示配套资金金额，并需承诺其资金及时足额到位） 10.项目完工后，对所投入使用的设施、器材定期保养计划书及保证书（详细列出保养工作的安排及具体由某个部门负责保养费用） 11. 对于危房建筑物的重建
20、项目，须提交由权威部门出具的危房鉴定书。附件1示意图样板省市县中日友好樱花小学教学楼建设项目 项目实施前(现况)示意图拟拆除平房教室(建筑面积：456.7)(教室：4个)食堂操 场厕所拟拆除平房教室(建筑面积：456.7)(教室:2个,办公室:2个)大门省市县中日友好樱花小学教学楼建设项目 项目实施后(未来)示意图拟建教学楼（建筑面积：1,234.56）(教室：12个，办公室：4个)食堂操 场厕所大门附件2项目实施前后的对照图样本项目实施前D级危房教室（单层）（停用）（停用）（停用）（停用）C级危房教室（单层）一年级60人二年级60人三年级50人四年级40人借用村委办公室五年级40人六年级40人项目实施后新教学楼一年级（1）30人一年级（2）30人二年级（1）30人二年级（2）30人图书室三年级50人四年级40人五年级40人六年级40人办公室