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1、 65岁以上老年人安康体检表： 编号-体检日期年月日责任医生容检查项目症状1无病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他/一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数BMIKg/m2老年人安康状态自我评估*1满意 2根本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理03分 2轻度依赖48分3 中度依赖9
2、18分) 4 不能自理19分老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟日吸烟量平均支开场吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开场饮酒年龄岁近一年是否曾醉酒1是 2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒其他/职业病危害因素接
3、触史1无 2有工种从业时间年毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视力左眼右眼矫正视力：左眼右眼听力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1正常 2异常 皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触与 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：
4、1正常 2异常罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失肛门指诊*1未与异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他乳腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其他*辅助检查辅助检查血常规*血红蛋白_g/L
5、 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎外表抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素mol/L结合胆红素mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常B 超*1
6、正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常其他*中医体质辨识*平和质1是 2根本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白障5其他/神经系统疾病1未发现 2有其他系统疾病1未发现 2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2连续3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者安康管理2建议复查3建议转诊4定期随访/危险因素控制：/ 1戒烟 2安康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重目标6建议接种疫苗7其他4 / 4