《65岁以上老年人健康体检表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《65岁以上老年人健康体检表.docx（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /般 状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数 （BMI）Kg/ m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分）老年人 认知
2、功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分一老年人 情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口/口/口职业病危害因素 接触史1无2有（工种从
3、业时间年）毒物种类 粉尘防护措施1无2有_放射物质防护措施1无2有_口物理因素防护措施1无2有_口化学物质防护措施1无2有_口其他防护措施1无2有_口脏器功能口 腔口唇1红润2苍白3发组4破裂5疱疹口齿列1正常2缺齿 T 3龈齿 T 4义齿（假牙）1咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼 （矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底*1正常2异常 皮肤1正常2 潮红3苍白4 发期5黄染6色素沉着7其 他巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是口呼吸音：1正常2异常 罗
4、音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有 腹部压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块4前列腺异常5其他 乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其他*辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血
5、小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心、电图*1正常2异常 尿微量白蛋白*mg/ dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素 pimol/L结合胆红素pimol/L肾功能*血清肌酎p,mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常 B 超*1正常2异常 宫颈涂片*1正常2异常 其
6、他*中医体质 辨识*平和质1是 2基本是口气虚质1是 2倾向是口阳虚质1是 2倾向是口阴虚质1是 2倾向是口痰湿质1是 2倾向是口湿热质1是 2倾向是口血瘀质1是 2倾向是口气郁质1是 2倾向是口特秉质1是 2倾向是口现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发6 其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 口 /一/ 口 /7 口心脏疾病1未发现2心肌梗夕匕3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰6心前区疼痛7其他 /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿
7、4白内障5 其他 口/口/口神经系统疾病1未发现2有 其他系统疾病1未发现2有 住院治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用约 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫 规划预防 接种史名称接种日期接种机构123康价 健评1体检无异常口2有异常异常异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总
8、后，03分者 为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；319分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断 评分(1)进餐：使用餐具将独立完成需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动评分00切碎、搅拌食 物等3助5(2)梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动评分0头、梳头、洗 脸、刷牙、剃 须等；洗澡需 要协助1当的时间内， 能完成部分梳 洗活动3助7(3)穿衣：穿衣裤、袜独立完成需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动评分00适当的时间内完成部分穿衣3助5(4)如厕：小便、大便不需协偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助,可自基本上能如很多提示和协完全需要帮评分控0厕或使用便具1助下尚能如厕 或使用便具5助10(5)活动：站立、室内 彳亍走、上下楼梯、户外评分独立完成 所有活动0借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等1借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯5卧床不起， 活动完全需 要帮助10总评分