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建设项目竣工环境保护自主验收资料归档回执编号： 建设单位项目名称行业类别 环评文号联系人 联系电话项目地址存档资料（副本二份）1.建设项目环境保护设施验收报告 2.建设项目环境保护设施验收工作组意见3.建设项目环境保护设施验收意见 4.环境保护措施“三同时”落实情况表5.各阶段公示截图或照片 6.竣工环境保护验收信息平台登记截图7.治理设施管理岗位责任制和维修保养制度 8.污染治理设施工程图9.排污口规范化回执及现场照片 10.危险废物处理合同及处理单位资质11.环境风险应急预案备案证明 12.在线监测设备对比及连线证明13.水务部门开具的合法排水证明 14.施工期环境监理报告15.建设项目污染防治设施（噪声、固体废物）竣工环境保护验收申请表（原件二份）（XXXX建设单位）提交的（YYYYYYYYY 项目）环境保护设施自主验收有关资料收悉，予以存档。20 年 月 日注：本回执仅作为收件证明，不作为行政审批及合法审查依据。续上页，如上表存档资料 15 未提交，则本页空白（YYYYYYYYYYY项目）噪声、固体废物污染防治设施竣工环境保护验收意见固体废物污染防治设施：_噪声污染防治设施：_（盖章） 20 年 月 日