低温等离子消融术知情同意书.docx

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2、医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2我已经尽量以患者所能了解之方式,解释该措施的相关信息,十分是下列事项:施行该措施的原因、目的、风险、并发症及可能处理方式;不施行该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式;医生签名签名日期年月日患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生能够根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我受权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日假如患者无法签署知情同意书,请其受权的亲属在此签名:患者受权亲属签名与患者关系签名日期年月日

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