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1、腹痛的思路腹痛的思路内科性腹痛内分泌疾病1甲亢甲亢患者常有腹泻，但无腹痛，一旦出现腹痛、恶心、呕吐。应高度警觉甲亢危象，有时其腹部体征可酷似急腹症，应注意：感染、精神创伤等诱因，高热、大汗、心率极快、颤抖等表现，不难作出甲亢危象的诊断2甲减由于肠蠕动减弱及少食，常表现有腹胀，若同时有腹痛、呕吐，应与机械性或麻木性肠梗阻鉴别同时伴有的冷漠、怕冷，反响迟钝、心率缓慢等对本病可提供重要的诊断线索3甲旁亢本病血钙过高时，肌肉神经应激性减弱，可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐部分患者可因高血钙刺激胃粘膜而致十二指肠溃疡，可以因钙盐沉积阻塞胰管而伴发急性胰腺炎本病诊断要点为：消化道症状、骨骼改变、尿路结石三联征
2、；血钙增高4甲旁减由于血钙浓度降低，神经肌肉应激性增加，引起平滑肌痉挛产生腹痛，有时伴恶心、呕吐、腹泻本病特点为：手足、口后麻木，发作性手足抽搐，面神经叩击和束臂加压试验阳性；血钙降低、血磷增高5慢性肾上腺皮质功能不全据统计2335的患者有腹痛，可呈隐痛、绞痛或痉挛性疼痛，有因剧烈腹痛误诊为急腹症而剖腹者腹痛原因可能与失钠、胃肠浅表溃疡有关如能注意到患者体重下降皮肤粘膜色素沉着、血压偏低等，佐以肾上腺皮质功能检查，多可明确诊断。6急性肾上腺皮质功能减迟临床表现可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，可误诊为急腹症或肠道感染肾上腺动静脉血栓构成引起的本病可忽然出现，患侧脐旁肋下约2寸处剧烈狡痛严重败血症所致
3、者可有高热、头痛、休克等7席汉氏综合征上腹痛、呕吐为本病常见症状，尤其是感染应激时，可引起垂体危象，腹痛呕吐有时为本病最早期表现，应予警觉8嗜铬细胞瘤本病可因血压忽然急剧增高引起高血压危象，导致腹痛儿茶酚胶可使肠蠕动及张力减弱，可以引起腹痛、腹胀有时还可引起胃肠壁血管增殖性及闭塞性动脉内膜炎，进而使胃肠道缺血，发生剧烈腹痛诊断时应注意本病其它特点：阵发性或持续性高血压；出汗、苍白、心动过速；24小时尿VMA含量增高，酚妥拉明降压试验阳性代谢性疾病1糖尿病(1)糖尿病性神经根病Longstreth报告4例糖尿病患者发生腹痈，最后证实为糖尿病源性神经根病引起。故糖尿病病人出现不明原因腹痛，应想到神
4、经根病变的可能，需行肌电图检查(2)酮症酸中毒急腹症起病急，腰痛、腹壁紧张、压痛、恶心、呕吐等，酷似外科急腹症，误诊病例屡有报告。腹痛特点与原由于：先呕吐后腹痛，痛为逐步发生，腹部虽有压痛，但无反跳痈，糖尿病史、尿糖和血尿酮体阳性、按酮症酸中毒治疗后在数小时后消失；腹痛原由于酮症毒性产物刺激腹膜或腹腔神经丛及电解质紊乱导致胃肠道功能紊乱2血仆琳病腹痛为本病突出症状，可能由于植物神经受损，以及仆琳前体的作用引起肠痉挛所致国内外均有将本病误诊为急腹症而误行手术的报告腹痛特点为：呈间歇性忽然发作的剧烈腹痛，局限于某一部位或全腹，可向膀胱区、外生殖器及背部扩散，每次持续数小时至数日：腹痛剧烈而体征轻，
5、多无腹肌紧张或反跳痛：2040岁女性多见，常有服用磺胺、巴比妥类药物或饮酒等诱因：多伴有光感性皮肤损害，及精神神经症状，发作时白细胞总数不高、尿呈棕褐色或暴晒于阳光下变为红色，尿中紫胆原阳性血液病1过敏性紫斑约半数思者有腹痛，误诊为急腹症而行剖腹探查者层有报告，其发生乃由于肠壁水肿、渗出及出血所致腹痛特点：好发于儿童青少年，病前常有上感、服药或食鱼虾、蛋糕史；腹痛多呈脐周或下腹阵发性绞痛，亦可呈持续性剧痛或钝痛，多数伴有便血；腹痛症状，体征不相平行，无腹肌紧张或反跳痛；如伴有皮肤紫斑或关节痛，诊断即可确立2原发性血小板减少性紫斑肠道及肠系膜有出血时可引起腹痛、恶心、呕吐，若同时伴有畏寒、高热等
6、，易误诊为外科性急腹症腹痛特点：多呈全腹腔痛，有阵发性加剧；虽有剧烈腹痛，但无腹肌紧张，压痛亦不固定；体温正常或稍高，白细胞计数正常，血小板计数明显降低3溶血性贫血由于红细胞大量毁坏，其分解产物对机体的毒性反响，可引起腹痛腹痛特点：有服药、感染、输错配血型血液、摄入新鲜蚕豆等病史：忽然发作腹痛，部位多不固定，或呈剧痛或绞痛；常伴寒战、高热、头痛及腰背痛，随后出现苍白、黄疽；游离血红蛋白增高及血红蛋白尿，血清胆红素增高，尿胆原、粪胆原增高4原发性血小板增加症和真性红细胞增加症患者血液呈高凝、高粘状态，当肠系膜血栓构成时可忽然发生腹痛其特点为：忽然腹痛，伴恶心、呕吐；好发于中年以上男性；脾脏肿大；
7、血小板或红细胞数明显增高；有其它部位血栓构成史5白血病本病常见胃肠道白血病细胞浸润，引起腹部症状者不多如累及腹腔脏器和神经可引起急性腹痛，严重者可发生坏死性肠炎、出血及穿孔慢粒尚可因脾梗塞和脾周围炎而致腹痛6恶性组织细胞增加症病变累及肝、胆、回盲部及升结肠时可误诊为阑尾炎、胆囊炎，严重者可发生肠穿孔、出血如能注意到患者长期高热、肝脾及淋逢迎肿大、全血细胞减少等特点，误诊能够避免7淋巴瘤淋逢迎外淋巴组织发生淋巴瘤者最多见于胃肠道，临床表现有腹痛、腹泻、肠梗阻、出血等当病变累及腹腔神经丛时可发生剧烈腹痛，并放射至背其它特点为：多有周期性或不规则弛张热，但中性粒细胞不高甚或减低；病史中有腹痛、胺胀、
8、腹泻、消瘦等症状；肝脾肿大结缔组织病1系统性红斑狼疮约40思者有腹痛、恶心、呕吐，可能与腹膜炎、肠炎、肠系膜炎或血管炎和血管梗塞有关。腹痛特点：多为脐周隐痛：好发于中青年妇女；长期不规则热、特征性皮疹；伴关节痛、肌痛及多器官受累表现2硬皮病和皮肌炎本病易侵犯平滑肌组织，假如及肠道可发生腹痛有人报告硬皮病22例中10例有上腹痛、皮肌炎44例中14例有腹痛硬皮病思者根据皮肤硬化即可做出诊断，皮肤感觉时值测定对诊断有参考价值皮肌炎则可根据浮肿性紫红斑、肌痛、关节痛等线索联想到本病的可能3结节性多动脉炎约半数病例有剧烈腹痛、恶心、呕吐当肠粘膜发生溃疡或穿孔时可有便血或休克胆囊、胰腺受只时可表现有相应脏
9、器急性炎症的症状本病特点：不规则发热、关节痈、特征性的皮下结节及网状青斑：白细胞增高、血尿、蛋白尿有不明原因的血压增高4白塞氏病据统计约8.4275的本病患者有腹痛，呈隐痛或阵发性剧痛，若并发结肠溃疡穿孔则可有急性腹膜炎症状国内曾有报告腹痛发作10年未能明确诊断，最后因结肠溃疡穿孔，术后才证明为肠道白塞病本病诊断要点有：2040岁者居多；口腔粘膜、外生殖器反复发生溃疡：眼部损害、皮肤病变；发热、关节痛等5结节性脂膜炎腹痛、恶心、腹泻等症状在本病并不少，如病变侵犯肠系膜可发生急腹痛本病特点：反复发生的皮下结节，持续数日至数周不等；周期性发热、关节痈，肝脾肿大，有时可伴腹块译者案语：临床策略cli
10、nicalpolicy是美国急诊医师协会制定的有关症状学的一套指导性文件，相当与临床指南，对症状学在我国研究甚少，腹痛是笔者初次译稿，试图了解国外在这方面的进展，趁此时机，供大家参考。1994年临床策略：处理非创伤腹痛病人的初始方法由于很多病人是因腹痛来急诊就诊，假如误诊可发生不良后果，为此特制定腹痛临床策略。尽管绝大多数病人是非致命的，但如未能识别其严重性，不仅造成情感创伤、丧失社会信任、并要承当法律责任。本策略主要识别高危险病情，即便是不常见疾病。有的学者不同意排除某些疾病；然而，并不能把所有疾病均包含在本临床策略中，这样将影响其临床实用性，但很多常见病已被入选。本策略是历经ACEP制定经
11、过，包括专家总结和现场检验。关于制定策略的理由及方法是众所纷云的。专业评论家包括急诊医师与其他专业医师。把策略草稿送到其他很多专业团体，以便吸收他们介入。听取美国家庭医学会及妇产科学会成员的评论。亦征求内科中心的高级研究与教育临床指南网成员的意见。有的专家以为很多方面应该增加、有的应该压缩。ACEP策略编写委员会在定稿时给予认真考虑。现场试验的志愿者选自不同地区、不同医疗机构及不同病人群体。以此来评估策略的可靠性与实用性。ACEP策略编写委员会希望，本策略将能提高临床诊治水平。对本策略的最后评估只能经过急诊科医师的临床使用及采集有意义的资料后才能定论。良好的设计研究将能提高临床策略水平，对诊治
12、腹痛病人提出更有针对性推荐意见。我们鼓励读者提出意见，以便委员会在今后的修订时更能提高本策略水平。本策略适用范围：青春期后成年病人，非创伤性腹痛。本策略不适用于：1青春期儿童2.创伤病人3.后3个月妊妇及第一个月产妇4.腹腔外腹痛病人如心梗、肺炎rational5.中毒病人，包括环境致病因素抢救：本策略是假定致命性急诊已经处理并稳定，本策略不适用于生命指征不稳定病人。如病情不稳定，必须先进行复苏与抢救，再根据本策略进行处理。必须明确的要点：腹痛是急诊科所有主诉中最挑战性的。据统计占急诊病人数5%10%。腹痛病因可自诊断无结果的轻症病人至致命性的疾病。由于腹痛病因谱很广，故本策略强调，在临床工作
13、中必须应考虑绝大多数腹痛的病因。从腹痛文献温习中，发现很多论文只是针对某个疾病的，几乎没有对腹痛病人全面体检的文献。对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。1.腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据1份报告，以腹痛来急诊病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛离开急诊科。.在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为适宜，不要随意给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给具体吩咐，告诉他怎样回来复查及随访。2.有人报告，用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。3.某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年
14、人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应十分仔细地采集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。施行策略：本策略既不可能是百科全书，亦不是灵丹妙药。本策略重点在严重或致命性病情。在作鉴别诊断与选择辅助检查以前，必须询问相关病史及仔细做体格检查。急诊科医师在得到病史、体检及其他相关资料以前，应广开思路。过早得出诊断结论会导致误诊。仔细采集规范化资料是提高诊断准确性的最重要因素。附录B提供规范化病例的实例。辅助检查对诊断与处理的实用性是随病种、检查的敏感性与特异性而不同，因而，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的实用止痛剂。很多疾病可表现为类似的症状与体征，同一种疾病可表现为多种症状。本策
15、略并不把各种症状的全部可能疾病罗列出来，这样会使罗列条文过长，而结合其他症状与体征很容易把某些疾病排除。本策略有关症状的病因列项是举例，不是全部疾病。本策略所列项目着重是发现高危病人。重要的是，不能凭借哪一单独项目可确定诊断。提出这些详细项目是扩展临床医师思路。要求医师完好无缺的参照执行是不可能的。腹痛病史及体格检查要点【病史】一、腹痛发病时与如今腹痛部位；放射；加重因素运动、咳嗽、呼吸、食物；减轻因素体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物；进展缓解、不变、恶化；忽然发病；间期；特点间隙、稳定、绞痛；严重性；既往类似疼痛。二、并随症状食欲不振、恶心、呕吐胆汁、血性、粪味频繁、干欧、黄疸、既往消化不良、
16、大便习惯便秘、腹泻、血便、粘液、直肠痛、泌尿尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿、肺部症状呼吸困难、咳嗽、体位性症状晕厥、头晕眼痛、视力模糊三、妇科情况末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史、性生活史、不育症治疗泌尿外科；性生活史四、既往史既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用急性、慢性、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素近期旅游、环境接触、免疫抑制、药物、变态反响、家属史、社会病史包括家庭暴力【体征】一、生命征：血压、脉搏、呼吸、体温体位性改变二、一般状态：窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位三、
17、五官检查：黄疸、青光眼、咽炎、淋逢迎肿大四、心血管：颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音五、肺部：呼吸、呼吸音六、腹部触诊：外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激症、板样腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphys征、创伤。七、直肠：肿物、张力、潜血、出血、粪便顿、压痛、异物、前列腺。genitourinay八、泌尿生殖女性：阴道分泌物或出血；宫颈分泌物、举痛、压痛；子宫压痛、子宫大小；附件压痛或肿物、adnexaladenopathy淋逢迎肿大、变色、水肿、捻发音。男性：腹股沟疝，淋逢迎肿大，睾丸或副睾肿物，压痛，阴茎水肿、变色、捻发音。九、背部：肾区压痛十、四肢：外观、脉搏、femoralh
18、emia股骨腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。讲明：准则Rule：是在大多数情况下的很好临床诊疗措施，但亦有不需或不能采用的情况。不完全符合准则是许可的，各单位可根据本人规章执行。步骤(guideline)是应该考虑的诊疗措施，但应根据病人、情况及其他因素可执行、亦可不执行。因而，步骤并非完全遵守，不根据步骤执行，不意味着不正确。译者意见：“守则与“指南以意译为好，分别译为基本要点处理与详细要点处理。根据病史与体征可提示的诊断【病史提示的诊断】一、腹痛1.严重腹痛伴放射背部：见于分娩、主动脉瘤、胆囊炎、胰腺炎、溃疡病。2.侧腹痛放射腹股沟：见于主动脉瘤、肾盂肾炎、肾绞痛、睾丸扭转。3.与体征不
19、符：见于主动脉瘤、缺血性肠病、肾绞痛。二、年龄：大于65岁，严重的疾病可表现不典型。三、伴随症状1.明显恶心与呕吐：见于肠梗阻、DKA、胃肠炎、胃轻瘫、妊娠、肠扭转2.呕血与黑便：见于血管发育不良、主动脉肠漏、息室炎、恶性肿瘤、卟啉病、溃疡、静脉曲张。3.晕厥：见于主动脉瘤、宫外孕、胃肠炎、GI出血、心肌梗死。4.排尿困难、尿频、尿急、血尿：见于肾盂肾炎、肾绞痛。5.无排便：见于肠缺血、肠梗阻、肠扭转、息室病。6.直肠痛：见于卵巢扭转、前列腺炎。四、泌尿生殖史1.月经异常或延迟：见于宫外孕。2.阴道脱出组织或异物：功能性子宫出血、宫外孕、流产。3.阴道异常分泌物：见于盆腔炎、妊娠。五、既往史1
20、.镰状细胞病：可有感染、血管闭锁。2.免疫缺陷：可有严重不典型疾病。3.激素依靠：可致严重不典型疾病、内脏穿孔。4.有性传递疾病接触史：可有盆腔炎症疾病5.盆腔炎症、曾有宫外孕、生育治疗：可有宫外孕6.饮酒：易发生消化道出血、肝炎、胰腺炎假性囊肿、溃疡病、胃炎。7.吸鸦片：可有顽固性便秘、鸦片戒断。8.服类固醇、非类固醇抗炎药及阿司匹林：可发生溃疡病、内脏穿孔。【体征提示诊断】一、生命征1.体位性血压脉搏改变、心动过速或低血压：提示主动脉瘤、DKA、宫外孕、GI出血、心肌梗死、低血容量。2.呼吸急促：提示DKA、代谢性酸中毒、肺炎、肺梗死、败血症。3.发热：提示阑尾炎、胆囊炎、息室炎、胃肠炎、
21、肝炎、炎症性肠病、腹腔内脓肿、咽炎、PID、肺炎、肾盂肾炎及败血症、自发性腹膜炎、输卵管卵巢脓肿。二、外观1.黄疸：提示胆囊炎、肝炎、恶性肿瘤。三、五官1.结膜注射：提示青光眼四、肺部1.干湿性罗音：提示充血性心力衰竭、肺炎。五、心脏1.杂音、早搏或心律失常：提示肠肠系膜缺血、心肌梗死。六、腹部1.局部压痛：见附录A。2.肠鸣音亢进：提示肠梗阻3.膨隆：提示腹水、胃轻瘫、肿物、肠梗阻、妊娠。4.瘀斑：提示家庭暴力、凝血障碍、胰腺炎及腹膜后出血。5.脾大：提示白血病、传染性单核细胞增加症。6.非搏动性肿物：提示腹主动脉瘤、脓肿、息室病、妊娠、肿瘤、肠扭转。7.搏动性肿物：提示腹主动脉瘤8.腹膜刺
22、激征：提示腹膜炎、外科疾患。9.侧腹压痛：提示肝炎、肾盂肾炎、输尿管肾结石、七、盆腔检查1.阴道或宫颈分泌物：提示盆腔炎症性疾病。2.宫颈举痛或附件肿物或附件压痛：提示输尿管卵巢脓肿、阑尾炎、宫外孕、卵巢囊肿、卵巢扭转、盆腔炎症性疾病、八、外生殖器1睾丸肿胀、肿物或压痛、睾丸扭转、肿瘤。2.副睾肿块3.阴茎水肿伴变色或捻发音：提示气性坏死坏死性筋膜炎。九、直肠检查1.血红素阳性或直肠出血：提示动脉肠漏、息室炎、消化道出血、肠系膜缺血、肿瘤。2.肿物：提示脓肿、肿瘤。3.压痛：提示阑尾炎、前列腺炎。楼滨城译自Ann.Eerg.Med.1994;23:906-922急性炎症性腹痛的共同特点外科急性
23、腹痛按发病原因能够将由炎症导致的腹痛归类为“外科急性炎症性腹痛。此类腹痛特点是发病急进展快、变化多、病情重、一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险：1持续性腹病腹腔内脏器发生炎症性病变后、由于炎症细胞浸润、组织肿胀，刺激局部浆膜而产生的疼痛，其性质多为持续性疼痛，阵发性加剧，以胀痛或撕裂样疼痛为主、有时甚为剧烈。在疼痛同时常伴有明显的消化道反响、表现为食欲不振、消化不良、恶心、呕吐等。2腹膜刺激征炎症病变一旦累及壁层腹膜，则产生腹膜刺激征(压痛、反跳痛及肌紧张)。因病变涉及范围不同，表现出的腹膜刺激征也有区别，范围较为局限的为“局限性腹膜炎，影响全腹的为“泛发性腹膜炎。多
24、数疾病早期为局限性即“局限性腹膜炎。、只要局部压痛、反跳痛和肌紧张；当疾病发展到一定程度后，病变影响范围扩大、往往表现为泛发性(全腹)即弥漫性(或称泛发性)腹膜炎：此时表现为全腹压痛、反跳痛和肌紧张。腹膜炎晚期、会出现腹胀、肠呜音减弱甚至消失。此时，肠蠕动功能完全丧失，构成麻木性肠梗阻。3放射性痛炎症性病变都可能出现程度不同的炎症扩散，影响病变周围的正常组织与器官，在相应的神经节段分布区出现远离部位的疼痛放射痛：产生放射痛的部位多在胸部、背部、肩部等区域，如：胆囊炎症性疾病可引起右肩部的放射痛、胰腺炎症性疾病能够导致左肩背部放射痛。在此应该指出的是，有些内科疾病也会出现放射痛，如冠状动脉硬化性
25、心脏病产生的心肌梗死、可能出现产生腹部、胸部、背部、肩部等区域的放射痛。4全身炎症反响由于急性炎症性腹痛的根本病因是在腹腔内有炎症性病灶之存在，因而，除了局部炎症病变外、必然要有不同程度的全身炎症反响，表现为全身不适、食欲减退、体温升高、脉搏加快、白细胞计数增高、甚至出现核左移等。若是因腹腔内炎症病变导致全身性感染(败血症)，则多数表现为G杆菌败血症，病情发展快，后果凶险。急性下腹痛与急性阑尾炎的鉴别诊断：临床工作中发现很多病历的发生发展规律往往不是如书本所讲的那样典型，再由于个体差异，会给诊断带来一定的困难，根据本人在工作中的经历总结了一下，也希望大家提提不同的看法。1：右侧泌尿系结石，肾绞
26、痛：肾绞痛的发生多具有忽然性，由于患者就诊时间短，主诉疼痛也是持续性的，放射痛不一定出现，尿RT多可见BLC。可进一部做B超检查确定诊断。有时阑尾炎可以出现血尿，所以不能单凭血尿的出现而否认阑尾炎的诊断。这时血RT有一定意义，肾绞痛的血RT一般不升高，多不超过12*10的9次方。另外肾绞痛时尿RT阴性结果的出现也有一定的比例。2：急性肠系膜淋逢迎炎：多见于8-12岁儿童，最近有上感病史，由病毒感染所致。由于肠系膜淋逢迎以回肠末段丰富，故疼痛多位于右下腹。但大多患者在腹痛出现之前或之后不久即有高热出现，压痛范围不固定，对于腹壁较薄的患者常可扪及肿大的淋逢迎。3：宫外孕：有停经史，面色苍白，就诊时
27、不一定有休克表现。典型的宫外孕不难诊断。我曾经碰到2例患者，就诊时仅诉下腹痛，面色无明显改变，血压也正常。下体也未见出血。4：腹型过敏性紫癜：绝大多数为儿童及青少年。男性多见。多见上感病史之后。疼痛部位不固定，可遍及全腹，此症多伴有腹泻，尚可有便血或者血尿。腹部体征与疼痛程度不一致，皮肤出现紫癜，呈现对称性分布伴有关节痛，即可确立诊断。5：右侧卵巢囊肿蒂扭转：腹痛发生忽然。较阑尾炎剧烈。如发生坏死可出现腹膜炎体征。如临床表现与阑尾炎不很符合时，应做妇科检查，有时可触及肿块。B超检查有益腹痛病人还要注意血压，我曾遇见几例腹痛病人，血压都超过200/100HHMG,B超提示腹主动脉瘤，固然腹痛病人血压一般偏高，但是很高的病人尤其要注意。