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1、内科急腹症的诊断思路孔祥林孔祥林2008.11.172008.11.17概述 急腹症是临床最常见急症之一，急腹症是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；急性腹痛其病因繁杂，病情多变；急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。救患者生命。急腹症的常见病因急腹症是指腹腔内的器官因以下原因产生急腹症是指腹腔内的器官因以下原因产生 1.1.急性炎症急性炎症 2.2.空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 3.3.急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转 4.4.急性内出血急性内出血 5.5.腹腔血管病变腹腔血管病变 急腹症的发
2、病情况一一.我国以阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗我国以阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及胃、十二指肠溃疡穿孔这五种疾病为阻及胃、十二指肠溃疡穿孔这五种疾病为多见。多见。二二.城市以胆囊炎、胰腺炎多见城市以胆囊炎、胰腺炎多见。农村以消农村以消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。特点一一.起病急、发展快、变化多、危害大、起病急、发展快、变化多、危害大、二二.极大多数的病例都或早或晚有腹膜炎症极大多数的病例都或早或晚有腹膜炎症存在。存在。三三.急腹症并不一定都要急诊手术急腹症并不一定都要急诊手术,但大多数但大多数病人需在七天内手术治疗。病人需在七天内手术治疗。腹痛发生机制腹腔内脏器腹腔内
3、脏器 受脊髓后角受脊髓后角 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 大脑皮层感觉区大脑皮层感觉区 丘脑丘脑 腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜急腹症的临床表现 一一 腹痛腹痛 1、腹痛开始的部位和以后部位的变化、腹痛开始的部位和以后部位的变化 2、腹痛性质的变化、腹痛性质的变化 3、影响腹痛的因素、影响腹痛的因素 4、开始腹痛至就诊的准确时间、开始腹痛至就诊的准确时间 1.腹痛的部位腹痛的部位 右上腹：右上腹：胆囊炎胆囊炎 肝肝脏脏或或结肠结肠肝曲病肝曲病变变 上腹：上腹：胃炎或胃炎或溃疡溃疡 十二指十二指肠溃疡肠溃疡 胰胰头头病病变变 左上腹左上腹 胰腺病变胰腺病变 脾脏或结肠脾曲病变脾脏或
4、结肠脾曲病变 1.腹痛的部位腹痛的部位右下腹右下腹 盲肠，阑尾，右侧卵巢及输卵管病变盲肠，阑尾，右侧卵巢及输卵管病变脐部脐部 大网膜或腹主动脉病变大网膜或腹主动脉病变 空肠空肠 回肠病变回肠病变 急性阑尾炎急性阑尾炎早期可出现早期可出现左下腹部左下腹部 乙状结肠乙状结肠 尿路疾病尿路疾病 女性卵巢及输卵管病变女性卵巢及输卵管病变下腹部下腹部 回肠，输尿管，膀胱及女性子宫，男性前列腺回肠，输尿管，膀胱及女性子宫，男性前列腺2.2.腹痛的性腹痛的性质质 刀割刀割样样痛，痛，烧烧灼痛胃，十二指灼痛胃，十二指溃疡溃疡或穿或穿孔孔 持持续续性性剧剧痛急性胰腺炎痛急性胰腺炎 持持续续性，广泛性，广泛剧剧烈
5、腹痛伴腹壁烈腹痛伴腹壁紧张紧张弥漫弥漫性腹膜炎性腹膜炎2.2.腹痛的性腹痛的性质质 阵发阵发性性绞绞痛胆痛胆结结石，石，肾结肾结石石 阵发剑阵发剑突下突下钻顶样钻顶样疼痛胆道蛔虫疼痛胆道蛔虫 隐隐痛，痛，钝钝痛痛脏脏器性疼痛器性疼痛3.腹痛的诱因腹痛的诱因 进食油腻食物后胆道疾病进食油腻食物后胆道疾病 大量饮酒，暴饮暴食胰腺炎大量饮酒，暴饮暴食胰腺炎 外伤引起的剧烈腹痛腹腔脏器破外伤引起的剧烈腹痛腹腔脏器破 裂，裂，出血出血4.4.腹痛与腹痛与时间时间的关系的关系 周期性，周期性，规规律性疼痛消化性律性疼痛消化性溃疡溃疡 餐后疼痛胆道疾病，胃餐后疼痛胆道疾病，胃溃疡溃疡或或肿肿瘤瘤 餐前或夜餐
6、前或夜间饥饿间饥饿性疼痛十二指性疼痛十二指肠溃疡肠溃疡 无无规规律的疼痛多考律的疼痛多考虑虑癌性疼痛癌性疼痛急腹症的临床表现二二 腹痛伴随症状腹痛伴随症状 腹痛伴发热，呕吐，腹痛伴发热，呕吐，腹泻多提示急性炎症腹泻多提示急性炎症 腹痛伴黄疸肝胆胰疾病腹痛伴黄疸肝胆胰疾病 腹痛伴休克内脏破裂出血，坏死性胰腺炎，腹痛伴休克内脏破裂出血，坏死性胰腺炎，胃肠穿孔胃肠穿孔 急腹症的临床表现二二 腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状 腹痛伴腹胀，停止解大便肠梗阻腹痛伴腹胀，停止解大便肠梗阻 腹痛伴血尿泌尿系统腹痛伴血尿泌尿系统诊断思路 1.一般情况一般情况 年龄年龄 性别性别 职业职业 等等2.2.询问本次发病的
7、基本过程询问本次发病的基本过程 疼痛部位，时间，性质，有无放射或牵涉疼痛部位，时间，性质，有无放射或牵涉痛，诱因，伴随症状。加重缓解因素。包痛，诱因，伴随症状。加重缓解因素。包括治疗过程括治疗过程一、详细询问病史一、详细询问病史诊断思路一、详细询问病史一、详细询问病史3.既往史既往史 是否有消化溃疡史，胆囊结石史是否有消化溃疡史，胆囊结石史 肾结石，尿路结石史，妇女还要问月经肾结石，尿路结石史，妇女还要问月经史史诊断思路二二.查体查体 视视-体位体位、呼吸呼吸、色泽色泽、膨隆膨隆、肠型肠型 触触-最主要的检查最主要的检查：有无腹膜刺激症有无腹膜刺激症、脏器脏器肿肿大大、肿块及其它异常。肿块及其
8、它异常。叩叩-肝浊音界肝浊音界、脾脾 的高度的高度、腹胀腹胀、腹水腹水、肝肝肾肾 听听-肠鸣音。肠鸣音。诊断思路三三.实验室检查实验室检查 血常规，生化检查，血血常规，生化检查，血.尿淀粉酶，脂尿淀粉酶，脂肪酶，心肌酶学肪酶，心肌酶学 大便常规大便常规+OB+OB ECG ECG，B B超，腹部平片超，腹部平片 ，CTCT急腹症的治疗急腹症的治疗一般治疗一般治疗 饮食饮食：对于不同的疾病，饮食治疗的原则不一样对于不同的疾病，饮食治疗的原则不一样 急性胃肠炎症急性胃肠炎症.消化性溃疡清淡饮食消化性溃疡清淡饮食 急性胰腺炎，肠梗阻禁食急性胰腺炎，肠梗阻禁食 急性胆囊炎低脂饮食急性胆囊炎低脂饮食 腹
9、痛的治疗 药物治疗药物治疗 1 1 止痛止痛 胃肠痉挛，消化性溃疡胃肠痉挛，消化性溃疡6546542.2.普鲁苯辛等普鲁苯辛等 抑酸治疗可以缓解疼痛抑酸治疗可以缓解疼痛 胰腺炎胰腺炎.癌性疼痛强痛定或度冷丁，吗啡等癌性疼痛强痛定或度冷丁，吗啡等 胆绞痛，肾绞痛奈福泮，阿托品胆绞痛，肾绞痛奈福泮，阿托品.654.6542 2等等腹痛的治疗药物治疗药物治疗 2 原发疾病的治疗原发疾病的治疗 消化性溃疡抑酸，保护胃粘膜，抗消化性溃疡抑酸，保护胃粘膜，抗HP等等 急性胰腺炎胃肠减压，补液，抑酸急性胰腺炎胃肠减压，补液，抑酸，抑止胰腺分，抑止胰腺分泌，抗炎以及中医中药泌，抗炎以及中医中药 肠梗阻肠梗阻胃肠减压，补液，抗炎胃肠减压，补液，抗炎腹痛的治疗腹痛的治疗2 原发疾病的治疗原发疾病的治疗 以下情况需外科治疗以下情况需外科治疗 1 胆石性胆囊炎胆石性胆囊炎 2 急性阑尾炎内科保守治疗无效急性阑尾炎内科保守治疗无效 3 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎 腹痛的治疗 2 原发疾病的治疗原发疾病的治疗 以下情况需外科治疗以下情况需外科治疗 4 胃肠穿孔胃肠穿孔 并发弥漫性腹膜炎并发弥漫性腹膜炎 5 上消化道大出血内科保守治疗无效上消化道大出血内科保守治疗无效 6 腹腔脏器破裂出血腹腔脏器破裂出血 7 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 谢谢！