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1、胃癌外科治疗进展(一)胃癌外科治疗进展(一)【关键词】胃肿瘤外科治疗胃癌的手术治疗历史悠久，自1891年Billroth施行首例胃癌切除成功，至今已过去100多年。固然从全球胃癌外科治疗情况看，效果远不尽人意，但外科治疗胃癌还是有希望治愈的有效方法。在我国胃癌患病率和死亡率均超过世界平均水平的两倍，过去30年里，手术治疗5年生存率仅彷徨在20%30%。与西方国家胃癌切除5年生存率的10%30%1基本一致。而日本5年生存率约为60%，与我国及西方国家相比疗效显著提高得多。我国临床医疗中心多数已构成以手术为主和辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的外科综合治疗形式，胃癌的整体疗效已有所改善，但就详细方案而
2、言，仍有不少方面值得进一步完善，本文就此方面作一综述。一、胃癌分期的标准与方法胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC经过大量的临床验证和多年的讨论，在世界范围内得以推广，但在实际应用中有一定难度，主要是由于N所属淋逢迎转移的程度不一，按TNM分期，N0为所属淋逢迎无转移；N1为16个淋逢迎转移；N2为714个淋逢迎转移；N3为15个以上淋逢迎转移，要求每一例必须检出15个以上淋逢迎，这在术前分期中难以做到，也给胃癌手术后检出淋逢迎增加了难度2。目前，采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究，获得了一定进展，为手术方案的制定及设计手术切除范围提供了根据。有选择性地联合应用这些技
3、术，可在术前对癌肿浸润胃壁深度、淋逢迎转移范围以及能否存在远处转移等有较明确的认识。与术后病理分期相比拟，术前TNM分期的准确性一般可到达80%以上。对于早期胃癌，一经确诊即可直接手术；对于进展期胃癌，选择合理的术前治疗将有助于提高根治性切除率，减少术后复发；对于晚期或无法切除的胃癌，则可避免单纯的手术探查3。二、手术方式1.胃癌缩小手术缩小术式包括胃镜下癌灶切除、腹腔镜下癌灶或和区域淋逢迎切除及开腹缩小手术。其手术适应证为癌灶13cm，N1，T1，a/b病例4。其术前要进行超声胃镜检测或和术中快速病理明确癌肿浸润深度，明确肿瘤分期，必要时转开腹行D2手术。以往早期胃癌均行D2根治术，我们以为
4、，只要全身情况能耐受手术、没有广泛的远处转移、局部解剖条件尚允许，应尽力进行根治性切除。目前D2根治术是胃癌外科治疗的基本标准术式5，6。国内也已初步达成共鸣，在临床实际应用中，D2根治术的标准化和规范化存在明显缺乏。行根治术前，应先对病变范围、浸润深度、淋逢迎转移情况、腹膜种植浸润情况和远隔器官的转移进行正确判定，确定能否进行根治性切除，然后再严格根据根治术的标准规范施行，合理切除原发病灶和邻近受累组织，彻底去除转移或可疑转移的淋逢迎。但国外有部分学者以为，D2术对胃癌术后生存率并不优于D1术，且死亡率及手术并发症发生率均有所增加7。于是不少学者首先对高龄、体弱、多并存疾病的早期胃癌患者施行
5、了缩小手术。术后结果也证明，其5年生存率与标准D2根治术后者差异并无统计学意义。我国知名胃癌专家陈峻青教授以为：目前我国对标准根治手术概念、适应证、手术范围及淋逢迎清扫范围出现一些混乱，尤其是淋逢迎清扫的站、号问题，直接有碍我国胃癌的规范治疗，值得重视8。2.胃癌扩大根治术胃癌扩大切除术的定义是超过标准根治术、行联合脏器切除或淋逢迎D2以上或D3去除术。过去经历已证实，一个脏器受侵，N01病例，行扩大切除术可获良好效果。实际上T4病例、单一脏器或联合脏器受侵，其淋逢迎转移在N2下面或转移数在67枚下面，又无远隔转移者，均为扩大切除术的良好适应证9。扩大切除术确实定条件是联合切除，对淋逢迎可行一
6、站全部或部分去除术。关于T4、N3(+)为期的病例(过去的B期)施行系统的D3去除术，以及预防性的D3去除术，均属于临床研究课题。扩大手术的手术方式包括：左上腹部内脏全摘除术，全胃切除加胰、脾联合切除加横结肠切除；胰头十二指肠切除术；腹主动脉旁淋逢迎廓清术；胰腺联合切除，胃上区(U区)进展期胃癌，为了完全廓清脾门淋逢迎(No.10)及沿脾动脉干分布的淋逢迎(No.11p/No.11d)，常需要进行胰体尾、脾联合切除；联合脾脏切除，如今以为是全胃切除术的一部分10。三、胃癌手术的发展趋势1.胃癌手术治疗形式的演变近年来，国内外诸多学者对怎样改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究，新辅助化疗是其中较
7、为有效的方法之一。新辅助化疗又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行两个疗程的正规化疗，休息一到两周后行手术治疗11。胃癌为化疗中度敏感的肿瘤，近年来开展的新辅助化疗使进展期胃癌治疗的效果得到显著改善。术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生及内科医生观念上的一个挑战。新辅助治疗的理论根据是：手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长；肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药物浓度及放疗效果；新辅助化疗、放疗的组织病理学反响与预后呈正相关；能够到达预期的目的以提高手术切除率，减少术中播散可能性，降低肿瘤细胞活性；消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能；术前通过可测量病灶及术后标本准确断定
8、临床缓解率和病理学有效率；新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的患者，部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即使行手术切除也很快复发；通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反响怎样，来确定患者术后能否需要继续治疗12。2.胃癌手术技术的创新保胰、脾+脾动脉切除术的进一步确立13，14，对胰尾切除，迄今尚未发现有何积极临床意义，无强调单纯切除胰尾之必要。胃癌手术联合单纯脾切除是争论已久的问题。目前，我国已把保胰、切脾及脾动脉作为全胃切除、D2去除术的常规手术。但欧美学者以为胃癌根治术应尽量避免联合切脾。他们以为胃癌D2根治术后并发症高的主要原因是脾切除所致。其不良影响远超过D2手术带来的效果15。也有一些学者行全胃切除、D2去除术，为了有把握地去除No.10淋逢迎，主张联合切脾，尤其癌位于胃大弯侧，脾胃韧带受侵，更是联合切脾之适应证。总之，涉及胃癌外科治疗的很多临床问题，在我国乃至全球，真正运用循证医学的研究方法的报告几乎是凤毛麟角。我国从事胃癌外科临床研究的工作者应该把握循证医学的基本知识，努力实践循证医学，为胃癌外科治疗提供医学证据作出应有的奉献。