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1、- 1 -天津市质量安全登记与施工许可证合并办理申请表建设单位（章）建设单位项目负责人工程名称建设地点中标价格（万元）中标建设规模本次申请建设规模（平方米/米/根）地上： 地下： 合同开竣工日期合同日期（天）勘察单位勘察单位项目负责人设计单位设计单位项目负责人施工单位施工单位项目负责人监理单位总监理工程师工程总承包单位工程总承包项目经理五方责任主体的法定代表人签署的授权书有五方主体项目负责人工程质量终身责任承诺书有五方主体项目负责人工程安全责任承诺书有危险性较大的分部分项工程清单有施工图设计文件审查合格书编号：依法确定施工企业手续编号：用地批准手续编号：建设工程规划许可证项目总编号：施工企业签
2、署的已经具备施工条件意见书有无拖欠工程款情形的承诺书或其他证明材料有要件内容新建住宅和公建交纳大配套缴费证明有办件人联系电话郑重承诺：我单位对所报材料的真实性负责，并承担相关的法律责任。现申请上述项目建筑工程质量安全登记与郑重承诺：我单位对所报材料的真实性负责，并承担相关的法律责任。现申请上述项目建筑工程质量安全登记与施工许可证。施工许可证。法定代表人(签章)： 年 月 日备注：1、办理房屋建筑类工程填写附表 12、办理市政基础设施类工程填写附表 2- 2 -附表 1（房屋建筑） 质量安全登记注册编码： 登记日期： 年 月 日项目名称立项批复 （项目编号）工程详细 地址规划项目总 编号施工标段
3、 中标编码标段号标段建筑 面积 （m2）标段中标 造价（元）计划开工、竣工日 期外环线内外标准地名单位工程名称质量目标结构地 下地 上建筑面积 （m2）建筑高 度(m)基坑深 度(m)建筑 类型楼座编号单位名称组织机构 代码资质等级建设单位 (盖章)项目负责人手机号码单位名称组织机构 代码资质等级勘察单位项目 负责人手机号码单位名称组织机构 代码资质等级设计单位项目 负责人手机号码单位名称组织机构 代码资质等级项目总监手机号码安全监理手机号码工程监理 单位驻场代表手机号码单位名称组织机构 代码资质等级项目经理手机号码施工单位安全经理手机号码受理意见：年 月 日 注：注：1 1、 “建筑类型建筑
4、类型”填写住宅、公建、工业填写住宅、公建、工业 三种情况之一三种情况之一, , “外环线内外外环线内外”填写环内或环外；填写环内或环外； 2 2、 “质量目标质量目标”填写合格、海河杯、金奖海河杯、鲁班奖、詹天佑奖、国家优质工程奖之一。填写合格、海河杯、金奖海河杯、鲁班奖、詹天佑奖、国家优质工程奖之一。- 3 -附表 2（市政基础设施）质量安全监督登记注册编码： 登记日期： 年 月 日项目名称立项批复 （项目编号）工程详细地址规划项目总编号施工标段中标 编码标段号标段中标造价（元）计划开工、竣工日 期外环线内外层数 序号单位工程名称质量 目标地上地下建筑面积 （m2）长度(m)基坑深度(m)类
5、别单位名称组织机构代码资质等级建设单位 (盖章)项目 负责人手机号码单位名称组织机构代码资质等级勘察单位项目 负责人手机号码单位名称组织机构代码资质等级设计单位项目 负责人手机号码单位名称组织机构代码资质等级项目总监手机号码安全监理手机号码工程监理 单位驻场代表手机号码单位名称组织机构代码资质等级项目经理手机号码施工单位项目安全 经理手机号码受理意见：年 月 日注：注：1 1、 “类别类别”根据单位工程特征填根据单位工程特征填写道路、桥梁、箱涵、泵站、管网、水厂、人行天桥、车站、隧道（区间）写道路、桥梁、箱涵、泵站、管网、水厂、人行天桥、车站、隧道（区间） 、 其他等内容，其他等内容， “外环线内外外环线内外”栏请填写环内或环外栏请填写环内或环外；- 4 -2 2、道路、桥梁、箱涵填写建筑面积和主线长度；泵站、水厂、车站填写建筑面积；管网、道路、桥梁、箱涵填写建筑面积和主线长度；泵站、水厂、车站填写建筑面积；管网、人行天桥、人行天桥、隧道隧道 （区间）填写长度；基坑开挖项目填写基坑深度。（区间）填写长度；基坑开挖项目填写基坑深度。