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1、中医医院等级评审标准目录第一部分中医药服务功能(1)第一章发挥中医药特色优势的措施(1)第二章队伍建设(2)第三章科室建设(3)第四章中药药事管理(6)第五章护理管理(9)第六章文化建设(10)第七章预防保健(11)第二部分综合服务能力(13)第一章基本要求与医院服务(13)第二章患者安全(15)第三章医疗质量(17)第四章医院管理(27)第五章日常统计学评价指标(31)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、根据医院的功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，具有明确的发展目的。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥
2、中医药特色优势的详细措施，并根据年度进行定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势的考核和鼓励制度，科室综合考核目的中将发挥中医药特色优势作为重要指标。四、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，将对口支援县中医医院和支援乡镇卫生院和社区卫生服务机构中医药工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有施行方案，专人负责。五、认真组织施行中医药特色优势建设相关项目。第二章队伍建设一、人员配备与管理一根据（关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知）的要求，医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，构造合理，人员配备应符合中医医院功能任务和管理需要。1院级领
3、导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中中医药专业技术人员所占比例到达要求。2.每个临床科室中口腔科、麻醉科除外中医类别执业医师所占比例到达要求。3中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师的比例、中药专业技术人员占药学人员的比例到达要求。4护理人员接受系统的中医药知识和技能岗位培训培训时间不少于100学时的比例到达要求。二建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。二、人才培养与梯队建设一医院中长期
4、规划和计划中有中医药人员队伍建设内容，有中医重点专科学科带头人及继承人选拔与鼓励机制，并认真组织施行。二开展师承教育。三、中医药继续教育与培训一开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。二开展中医住院医师规范化培训。三开展中医药专业技术人员“三基培训和医院的中医药新技术培训。四制定非中医类别执业医师学习中医培训计划并组织施行，从事临床工作的非中医类别人员把握中医基本知识与技能。第三章科室建设一、临床科室建设一根据有关规定，合理设臵临床科室，科室命名符合（国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知）的有关规定。二根据中医医院临床科室建设与管理指南试行的相关要求加强科室建设与管理
5、。三制定并施行常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案施行情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改良措施。四施行国家中医药管理局制定的常见病中医临床途径。定期对临床途径施行情况者进行统计分析，不断完善和改良。五严格执行（中医病历书写基本规范）和（中医电子病历基本规范试行），中药处方格式及书写符合相关规定。六严格执行（中成药临床应用指导原则）。七中医类别执业医师把握本科中医基础理论和基本技能含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用。八按有关要求，合理配臵应用中医诊疗设备。九开展中医诊疗技术项目，应用非药物中医治疗方法。十研制和使用
6、一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例到达规定要求。二、重点专科建设一省级以上中医重点专科专病到达一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务到达规定要求。1.专科数量、床位、设备、人员到达相关规定要求。2.专科诊断水安然平静疗效水平较高。3.专科服务量在国内中医、中西医结合同专业科室中领先。二制定并施行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的详细措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点，研究方向稳定。三制定并施行本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床
7、疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。1.研究制定本专科重点病种和常见病种的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。2.规范应用本专科中医诊疗方案。3.定期对主要病种和重点病种的诊疗方案施行情况和中医临床疗效进行分析、总结和评估。4.分析、提出重点病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。四根据有关规定推广应用中医诊疗方案和临床途径。五开展本专科临床经历整理与应用。1.开展名老中医学术经历继承，对本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经历进行系统性整理与应用，培养专科学术继承人。2.开展本专科领域文献记载的诊疗方法开掘、整理与应用。3.对民间具有价值的方药、诊疗经
8、历和方法进行采集、整理、应用和提高。六开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。七建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高临床疗效的专科研究工作。第四章中药药事管理一、医院中药药事管理工作符合要求一建立与完善中药药事管理的相关制度。二医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设臵到达标准一中药房的基础设施应齐全，部门和使用面积设臵应符合相关规定。设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘以及消防等设施。中药饮片调剂室的面积不低于100平方米；中成药调
9、剂室的面积不低于60平方米。二各岗位从业人员资质应符合相关的规定，制定并落实在职教育培训制度。1.中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。2.中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格。3.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经历的人员或具有丰富中药饮片鉴别经历的老药工。4.中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格小包装中药饮片调剂复核人员可由中药师以上专业技术职务任职资格人员担任。5.煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药
10、学专业人员或经培训获得相应资格的人员。6.有以中药内容为主的在职教育培训制度，计划并组织施行。三中药房的从业人员、各部门面积、设备器具应当与医院的规模和业务需求相适应。三、中药饮片管理规范1.建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供给商资质齐全并对其定期评估。2.中药饮片验收制度健全并落实到位，有完好的相关记录。3.中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。4.毒性饮片、按麻醉药品管理的饮片管理符合国家的相关法律法规。5.建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。6.中药饮片处方用名和调剂给付符合规定要求。7.按要求使用小包装中药饮片。8.具
11、备受患者委托，按医师处方一人一方应用中药传统工艺进行临方炮制和加工等服务的能力。四、煎药质量管理规范一有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。二煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理，定期消毒。三煎药室面积与本单位的业务规模煎药工作量相适应。四煎药操作方法如药物浸泡、煎煮次数、煎煮时间、特殊煎法等符合要求，操作记录完好。五能及时提供急煎服务。五、加强医疗机构中药制剂管理一中药制剂注册和临床研究符合规定。二中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，根据相关的规定执行。三中药制剂使用符合相关规定。六、加强临
12、床药学的建设与管理，促进安全与合理用药一配备临床药师，开展中药的临床应用评价，提供中药咨询服务，促进中药的合理用药。二建立中药安全性监测管理和药品不良反响/事件报告制度，按规定报告中药不良反响。三定期开展中药处方评价工作，规范处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为。四对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。第五章护理管理一、执行（中医医院中医护理工作指南试行）。一制定落实（指南）的计划与详细措施。二制定中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。三病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1：0.4。四开展中医特色护理质量评价工作。
13、五有主动报告中医护理技术与中药应用的不良事件与隐患信息的制度，建立防备措施落实到位。六建立突出中医特色的护理查房、护理睬诊及护理病例讨论制度。七明确相关部门的职责任务，落实中医护理工作。二、执行（中医护理常规技术操作规程）。一制定并完善专科专病的辨证施护措施，开展中医特色护理。二每个病区有专科(专病)的中医护理常规不少于3个，中医护理技术和操作项目不少于2项。三、护士把握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。一护士把握本科常见病的中医护理常规。二护士把握中医护理基本操作。三运用中医药知识，提供具有中医药特色的康复和健康指导。四根据（中医病历书写基本规范）书写护理文件。第六章文化建设一、医院重视中医药文化建设一贯彻执行（关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见）及（中医医院中医药文化建设指南）等相关文件要求。二制定医院中医药文化建设方案并组织施行。二、医院价值观念体系体现中医药文化构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。三、医院行为规范体系体现中医药文化一建立并不断完善行为规范体系，构成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。二医院员工诊疗行为体现中医理念和思维，言语仪表规范，