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1、内地与港澳台地区合作办学机构申请表拟设合作办学机构名称：内地教育机构名称：港澳台地区教育机构名称： 申请类别： 申请筹备设立 直接申请正式设立联 系 人： 联系电话：传 真：电子邮件：中华人民共和国教育部制受理序号：收件日期： 行政决定： 批准 不批准审审批机关批机关用用 栏栏许可证编号：1填填 表表 说说 明明内地与港澳台地区合作办学者应认真阅读中外合作办学条例和中外合作办学条例实施办法 ，并参照此填表说明逐项用中文（除特别要求外）填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写或打印方式。内地与港澳台地区合作办学者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。申请表中如有不适用
2、的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无” 。如该栏目的空间不够，可另附纸填写。如内地教育机构或港澳台地区教育机构多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。一、内地教育机构和港澳台地区教育机构的“教育机构简介”栏目（第 2、3、5 页）中请填写包括教育机构沿革、基本数据、与拟举办机构相关或相近的学科专业、教学科研以及国际交流等方面内容。二、港澳台地区教育机构的“评估认证情况”栏目（第 4 页）中请填写港澳台地区教育机构或其某一学科专业获得相关机构的评估认证的情况，包括评估认证机构名称、评估认证方式、评估机构是否获得政府认可等。三、合作办学事项中：“机构属性”栏目（第 7 页）是指中外合作办学条例
3、第十一条规定的情形。“培养目标”栏目（第 8 页）请明确通过合作办学拟达到的人才培养类型规格。“招收学生”栏目（第 8 页）中的“年招生人数”请按专业分类表述。“颁发证书情况”栏目（第 8 页）中所填写的证书请提供获得所在地区承认并在该地区所颁证书完全相同的实样。“教育教学”栏目（第 9 页）请详细说明合作办学机构中拟设置的学科专业、教学计划、课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺性。四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目” 、 “标准” （第 11 页）栏目是指合作办学机构拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。五、内地教育机构和港澳
4、台地区教育机构的中的“类别” 、 “层次” 、 “颁发证书”栏目（第2、4 页）以及合作办学事项中的 “颁发证书情况”栏目（第 8 页） ，均可复选。六、真实性保证（第 12 页）中的签名必须是内地教育机构和港澳台地区教育机构的法定代表人或其授权人。如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。一、内地教育机构2名 称地 址邮政编码法定代表人身份证号码设立时间组织代码网 址主管部门 公办学校 民办学校 学历教育 非学历教育类 别 其他 ( 请说明： ) 高等教育 中等教育 学前教育 层 次 其他 ( 请说明： ) 高等学历： 研究生 本 科 高等专科 中等学历： 高级中等学历 学 位：
5、 博 士 硕 士 学 士颁发证书其他学业证书（ 请说明： ） 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名；近三年 在校生规模年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 教师数高级职务中级职务初级职务行政人员数 专职教师 兼职教师教育机构简介3（续前）机构/项目名称港澳台合作办学者开设专业及其层次已开展合作办学情况4二、港澳台地区教育机构名 称法定代表人身份证号码注册日期注册有效期注 册 地地 址 公立学校 私立学校 营利性组织 非营利性组织类 别 其他( 请说明： ) 高等教育 中等教育 学前教育 层 次 其他( 请说明： )学 位： 博 士 副博士 硕 士
6、 学 士 副学士文 凭：（ 请说明： ）其他学业、专业证书（请说明： ）颁发证书请说明在所在地区获得承认情况：评估认证 情 况年 全日制学生 名； 非全日制学生 名； 年 全日制学生 名； 非全日制学生 名；近三年 在校生规模年 全日制学生 名； 非全日制学生 名。 教师数高级职务中级职务初级职务行政人员数 专职教师 兼职教师6教育机构简介7机构/项目名称港澳台合作办学者开设专业及其层次在 内 地 已 开 展 合 作 办 学 情 况在其他国家和地区办学情况8三、合作办学事项三、合作办学事项拟设机构名称住 所机构属性 具有法人资格 不具有法人资格合理回报 不要求取得 要求取得合作期限内地：内地：
7、 资金 港澳台：启动资金 港澳台：内地：实物 港澳台：内地：土地 使用权港澳台：内地：%知识 产权港澳台：占各自 投入比例%内地：合 作 办 学 者 的 办 学 投 入 其他 财产港澳台：占地面积建筑面积场 地 设 施所有权 拥有 租赁图 书拥有量设 备总 值捐赠者资产数额社 会 捐 赠用 途资助者办学条件其 他 资 助资产数额9培养目标办学规模录取标准录取方式招收学生年招生人数办学层次 高等教育 中等教育 学前教育 面授 % 办学形式 其他 % （何种形式： ）修业年限内 地各 自 负 责 事 项港澳台合作办学机 构颁发证书证书名称内地教育机 构颁发证书高等学历证书：研究生 本 科 高等专科
8、 中等学历证书：高级中等学历 学位证书： 博 士 硕 士 学 士 其他学业证书（请说明： ）证书名称颁发证 书情况 港澳台地区 教育机构 颁发证书学位证书：博 士 副博士 硕 士学 士 副学士 文凭证书：（ 请说明： ） 其他学业、专业证书（ 请说明： ）10其他颁发 证书情况11授课情况内地教师授课 所占比例%港澳台教师授课 所占比例%拟聘内地 专职教师数拟聘内地 兼职教师数师资情况拟聘港澳台 专职教师数拟聘港澳台 兼职教师数教育教学12四、内部管理体制四、内部管理体制具有法人资格的合作办学机构 理事会 董事会 决策机构不具有法人资格的合作办学机构 联合管理委员会决 策 机 构 组 成姓 名
9、在理（董）事会/联合 管理委员会中所任职务性 别年 龄持何有效 身份证件职 业内地港澳台合 作 办 学 机 构 法定代表人姓名身份证 号 码13姓 名目前工作单位职务、职称拟聘校长/ 主要行政负责人其他社会兼职情况姓 名目前工作单位拟聘会计职务、职称五、经费筹措与管理使用五、经费筹措与管理使用项 目标 准收费生均培养成本测算经费筹措其 他管理使用2六、真实性保证六、真实性保证我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。内地教育机构港澳台地区教育机构法定代表人或被授权人姓名 （正楷或打印）法定代表人或被授权人姓名 （印刷体或打印）签 名签 名内地教育机构盖章港澳台地区教育机构盖章年 月 日年 月 日