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1、特种作业操作证申请表姓 名性 别男 女家庭住址工作单位联系电话健康状况照片(2 寸红底免冠)证件类型身份证 护照 其他有效证件 证件号码最高学历初中 中专或同等学历 高中或同等学历 专科或同等学历 本科或同等学历 研究生及以上 其他_申领类型初审复审延期复审复审延 长补证（错证 遗失 卡坏）培训 类型自主培训 委托培训 厦门技师学院 电工作业低压电工作业；高压电工作业 防爆电气作业；电力电缆作业 继电保护作业；电气试验作业焊接与热切割作业熔化焊接与热切割作业 压力焊作业 钎焊作业高处作业登高架设作业 高处安装、维护、拆除作业制冷与空调作业制冷与空调设备运行操作作业 制冷与空调设备安装修理作业申
2、请作业类 别 及操作项目其他作业类别_其他操作项目_ 本人郑重承诺：本人身体健康本人郑重承诺：本人身体健康, ,符合符合特种作业人员安全技术培训考核管理规定特种作业人员安全技术培训考核管理规定(国家国家 安全监管总局令第安全监管总局令第 3030 号号) )第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。申请（承诺）人签字：申请（承诺）人签字：年年 月月 日日备注：1.请参考背面标准；2.本表一式两份，一份由设区市应急管理局存档，一份报省厅制证机构存档，选项时请在内打“”。特种作业操作证申请人身体健康状况标准特种作业操作证申请人身体健康状况标准一、一、特种作
3、业人员安全技术培训考核管理规定特种作业人员安全技术培训考核管理规定(国家安全监管总局令第国家安全监管总局令第 3030 号号) )第第四条规定的条件：四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；二、二、特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准(国家安全监管总局国家安全监管总局【2011】) )不同不同作业类别的相应身体条件作业类别的相应身体条件：1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在 5.0 以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。备注：此页打印在特种作业操作证申请表的背面