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1、生产许可证企业年度自查报告( 年度)产品类别： 产品名称： 企业名称：企业住所： 生产地址： 联 系 人：联系电话：传真/手机/电子邮箱申报日期：年 月 日北京市质量技术监督局制填写说明填写说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章；5、该表一式两份（企业公章复印无效）：企业承诺企业承诺1提供的自查报告审查材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2本单位将严格遵守中华人民共和国产品质量法和中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例等相关法律法规及规章的管理
2、规定。法定代表人签字：年 月 日（公章）一、企业基本情况年变化一览表变更事项获证时现法人代表现经济性质现营业执照编号现企业代码现卫生许可证编号现企业总人数现企业技术人员数米 2现占地面积米 2米 2现建筑面积变更后万元现固定资产万元万元现流动资金万元万元*年销售额万元万元*年 利 润万元企业名称住所生产地址法定代表人企业负责人经济类型营业执照注册号组织机构代码从业人员总数变化值专业技术人员数占地面积注册资金（万元）固定资产（万元）年总产值（万元）年销售金额（万元）必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）未变化变化（设备 工装 检测仪器 其他） 注： 1、各项内容若没有变化，只需填写左侧项，
3、右侧项用“/”划杠；2、企业名称、住所、生产地址、法人代表、营业执照、组织机构代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。二、获证产品基本情况他需要说明的情况产品单元产品品种、规格型号证书编号证书有效期发证日期备注：其他需要说明的情况一栏应填写企业是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因三、 集团公司所属单位明细 验配眼镜连锁店序号所属单位名称住所 /生产地产品单元 产品品种、规格型号负责人电话关系备注：1 关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况；验配眼镜填写直属连锁店、加盟连锁店、联营联销店。2 应提供集团公司所属单位或验配眼镜连锁店的有效营业执照或在工商管理
4、部门的备案登记。四、企业获证产品在质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表序号检验类别产品名称合格与否不合格原因说明检验日期五、获证企业年度报告自查表自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查整改意见/落实情况1企业生产是否正常，有无连续 一年以上停产或已转产的情况。2企业的生产条件是否符合发证 时的条件，有无不符合（或严 重不合格）的情况。3企业在用检验、试验和计量设 备是否在检定有效期内并有标 识。4相关的国家标准、行业标准变 动后，企业是否执行新标准， 是否对执行的企业标准进行有 效性审查并备案。5企业是否变更名称，是否按规 定办理了生产许可证更名手续。 6企业是否迁址、增设生产场
5、点 或者生产条件发生较大变化， 是否办理了生产许可证变更手 续。自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查整改意见/落实情况7是否有委托加工情况； 是否办理备案手续。8使用的原材料是否属于许可证 目录管理，是否有证；9获证产品是否增加单元、扩增 规格，是否办理了生产许可证 变更手续。10获证产品是否按规定标明了生 产许可证标志和编号。11获证产品在各级各部门的监督 检查中，是否有不合格的情况 （若有，提供后处理材料） 。12是否有质量投诉事件，及后处 理情况。 （若有，提供后处理 材料）13企业是否有无涂改、转让生产 许可证、生产假冒伪劣产品或 其他质量违法行为。14产品质量检验报告结论或检验 记录数据与实施细则中相关标 准要求的是否符合。自查项目 条款号自 查 项 目自查记录自查整改意见/落实情况15其他需要检查的项目： 如召回的落实情况、参加产品 检验比对的情况、关键控制检 验项目检验情况等。企业 自查 结论根据工业产品生产许可证管理条例和获证企业自查报告的有关规定， 本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业 在上一年度内有如下不符合：经整改后综合评价，企业自查报告结论是： 企业负责人签署意见：签字： 年 月 日六、企业提交的文件资料目录序号文件资料名称页数材料接收记录材料接收记录提交人提交日期接受人接受日期份数/页数