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1、- 1 -资质调查表供应商名称: 项目 名称 : 项目编号 : 填表日期 : - 2 -法定代表人声明本人郑重声明：本次填报的资质调查表及附件材料的全部内容都是客观真实的，并对此承担相应的法律责任。法定代表人：（签字） （供应商盖章）年 月 日一、简介- 3 -二、基本情况（中文）成立时间年 月供应商名称 （全称）（英文）简 称注册地址邮政编码网 址组织机构代码经济性质供应商类型开户银行银行账号信用等级信用等级评定机构评定时间 年 月是否依法缴纳社会保险费是/否近三年内有无重大违法记录有/无法定代表人固定电话手 机固定电话手 机 联系（经办）人 传真电话电子邮箱注 册 号发证机关注册资本金万元
2、注册所在地有 效 期自 年 月 日至 年 月 日止最近年检时间年 月 日营 业 执 照 或 事 业 法 人 证经营范围（以营业执照为准）（国税）（国税） 登记证号 （地税）发证机关 （地税）（国税） 年 月至 年 月止是/否税 务 登 记 证有 效 期 （地税） 年 月至 年 月止是否依法 缴纳税收是/否- 4 -三、财务状况表年度XXXX 年XXXX 年XXXX 年资产总额万元万元万元负债总额万元万元万元所有者权益万元万元万元其中：资本金万元万元万元资产负债率%销售收入万元万元万元利润总额万元万元万元净利润万元万元万元会计师事务所名称事务所联系电话说明：以最近三年财务审计报表为准。四、特定资
3、质证书登记表序 号特定资质证书名称资质 等级认证机构有效期（起止时间）是否 年检1质量管理认证证书 年 月至 年 月23- 5 -五、出资（或股东）信息表*序号出资人名称（或股东姓名）出资金额（万元） 或持股股份（股）出资比例 或持股比例出资或持股时间123说明：出资人（股东）多于 10 人的，列出出资金额、持股股份前 10 位的信息。六、售后服务机构信息表说明：供应商如无分支机构（包括分公司、办事处等）或服务机构，可不填。序号分支（或服务）机构名 称类别所在市县负责人联系电话1（可自行增行）23- 6 -七、主要产品信息表八、参加投标经历信息表- 7 -九、有关专业技术人员姓名年龄技术职称从事专业及时间毕业时间/学校所学专业备注说 明填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。十、有关专业技术设备设备名称型号/产地/出厂日期数量 （台）价值 （万元）主要技术性能备注应用新 技术情况填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术设备和应用新技术情况。