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特种设备培训人员体检表特种设备培训人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名性别出生年 月 日籍 贯 省 市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号照片（盖章）既往病史身长 厘米体重 Kg皮肤淋巴 四肢脊 椎关节 泌尿生殖外科其它医师意见签字：血压KPa（mmHg）心 率次/分神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官内科其 它医师意见签字：视力左： 右：矫 正 视 力左： 右： 眼睛 色觉彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄其它 眼病医师意见签字：听力左： 米 右： 米耳 疾 耳 鼻嗅觉耳 及 鼻 窦医师意见签字：五官科 口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到社区及以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表存入特种设备作业人员个人培训档案。