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-附件3江苏省建筑施工特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓名性别出生年月 日（照片）籍贯 省 市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号既往病史外科身高厘米体重kg皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊 椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳鼻听力左： 米右： 米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明1.有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；2.起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均不低于0.7，无听觉障碍；3.二级乙等以上医院体检合格方才生效。注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。-第 2 页-