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1、2018 年“千人计划”专家工作站申报书（企业填写）申报单位 联 系 人 电子邮箱 办公电话 移动电话 中共山东省委组织部山东省科技厅 制山东省财政厅填报须知一、本申报书根据“千人计划”专家工作站有关规定制定。二、本申报书填写内容必须实事求是，不得弄虚作假。内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。三、 “专业领域”要具体到二级学科。“千人计划”专家工作站申报承诺书（模板）我单位已与“千人计划”专家*签订合作协议，双方将以此为指导开展各项科研工作。我单位将积极为该专家及团队建设工作平台、提供科研配套经费、配备研发力量、落实其他保障措施等；投入配套资金 元（不低于省财政补助经费）。我们郑重
2、承诺申报内容真实、准确，在申报遴选过程中，不做任何干扰和影响遴选的行为，否则，一经发现，自动退出申报遴选，并接受省人才工作领导小组办公室的一切处理意见。我单位如能成功入选“千人计划”专家工作站，将在发文公布后与省科技厅签订“千人计划”专家工作站项目任务书，明确建设任务、考核指标和资金使用等，接受省科技厅的年度审核、绩效评估和期满验收，以及省人才工作领导小组办公室的其他一切处理意见。特此承诺。单位主要负责人签字：盖章：年 月 日 一、进站专家基本情况1.1 进站专家基本信息（多名专家可另附页）中 文 姓 名外 文性 别 出生日期 正面免冠 彩色照片 （二寸） 民 族 国 籍 政治面貌 专业技术职
3、务 专业领域每年实际在岗工作时间 证件类型 证件号码 最高学历 最高学位 工作单位 办公电话电子邮箱移动电话“千人计划” 专家类别获批时间、批次所获其他省级 以上人才称号1.2 进站专家团队成员情况（可附页）序号姓名性别国籍出生日期工作单位学历专业技术 职务专长/研究成果/获奖情况二、申报企业基本情况2.1 基本信息企业名称统一社会信用代码 企业性质主管部门所在地产业领域成立时间是否为高新技术企业是否在省级以 上高新区是否在省级以上经济 开发区上一年度销售 收入（万元）上一年度利税额（万 元）科技人员占比 （上一年度）知识产权数量 （近 3 年内）（须按发明、实用新型、外 观、新品种等类型分别
4、列出）研发经费占销 售收入比值 （上一年度）高新技术产品（服务） 收入占比 （上一年度）申请前一年内是否发生过重大质量、重大安全或严重环境违法行为法人代表手机身份证联系人手机电话电子邮箱近 3 年科研经 费投入情况2.2 单位简介（限 500 字） 2.3 科技创新平台建设情况 （限填与“千人计划”专家合作领域相关的省级以上技术创新中心、重点实验室、示范工程技 术研究中心、院士工作站等创新平台）平台名称 批准部门 投资情况（人 民币万元）平台类别 层级 批准日期 证明材料 （可另附页）三、拟申请“千人计划”工作站情况总体目标：指量化的项目 研发与产业化建设等目标, 主要包括项目执行期间计 划投
5、资额、突破的关键共 性技术、实现的产业化能 力等技术创新目标：通过本项 目实施新获取的科技成果 及水平、自主知识产权 （包括专利、软件著作权 等）技术、质量指标：包括项 目计划完成时达到的主要 技术与产品性能指标、执 行的质量标准、通过的国 家相关行业许可认证及企 业通过的质量认证体系等经济与社会发展目标：包 括项目实施期内预计新增 销售收入、利税、创汇额， 新增就业人数以及节能、 环保有关指标等3.1 工作目标人才引进目标：管理期满 前，采取直接或柔性方式 新引进的国家“千人计划” 专家等3.2 为“千人计 划”专家及其 团队提供科研 条件情况四、 地方/行业主管部门同意函（模板）我单位同意*(申报单位名称全称)申报 2018 年度山东 省“千人计划”专家工作站。单位（公章）： 日期：五、申报企业需提供的证明材料1.与“千人计划”专家签订的合作协议复印件；2.统一社会信用代码证复印件；3.由具备资质的会计师事务所（上市公司、新三板挂牌企业须为具备证券资格的会计师事务所）出具的财务报表（上一年度）；4.所获知识产权证明材料；5.高新技术企业认定证明材料；6.有关科技创新平台资质证明材料；7.其它必要证明材料。