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1佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会 仲裁申诉书申 诉 人：（姓名） 性别： 年龄：身份证号码： 联系电话：法律文书送达地址： 委托代理人：（姓名） 性别： 年龄：身份证号码： 联系电话：工作单位： 职务：法律文书送达地址：被 诉 人：法定代表人：（姓名） 职务：住 所：联 系 电话：地 址：第 三 人：法定代表人：（姓名） 职务：住 所：联 系 电话：地 址：仲裁请求：1、2、3、2事实和理由：注：法律文书送达地址为当事人能确实签收法律文书的地址，因当事人自己提供的送达地址不准确、送达地址变更未及时告知仲裁委员会，或者当事人拒不提供自己的送达地址而导致仲裁文书未能被当事人实际接收的，本委将参照最高人民法院关于适用简易程序审理民事案件的若干规定第九条、第十条的规定进行处理。附件：1、 仲裁申诉书副本 份；2、有关证据材料 份。申诉人：二 年 月 日