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电子科技大学研究生联合培养专业实践申请表基地名称：基地名称： 学号姓名性别出生年月专业（领域）联系电话邮箱家庭联系人关系家庭联系人电话校内导师姓名职称研究方向校外导师姓名职称研究方向校内导师联系电话项目名称项目来源申请实践 项目一信息 培养周期 项目名称项目来源申请实践 项目二信息培养周期 项目名称项目来源申请实践 项目三信息培养周期 个人学习经历：（从高中毕业起至现在）参与专业实践工作（含研究课题）经历：签名： 年 月 日本人已仔细阅读电子科技大学研究生校外实践安全管理办法，愿意接受并严格遵守有关规定。研究生签字： 年 月 日导师意见导师签字： 年 月 日学院辅导员意见签字： 年 月 日学院审核意见学院党委副书记签字（公章）： 年 月 日实践基地合作 单位审核意见负责人签字（公章）： 年 月 日备注： 1.本申请表一式三份，研究生辅导员、研究生教学秘书及合作单位各保留一份