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1、大脑半球胶质瘤切除术技术操作规范【适应证】一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先采取手术治疗。【禁忌证】1 病人全身情况不能耐受手术者；2 复发的恶性胶质瘤病患者，再次手术亦难延长生命者；3 病人及家属放弃手术治疗者；4 复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活质量者；【术前准备】1 术前一般准备同其它颅脑手术，要求资料齐全。2 脑水肿严重、 巨大肿瘤患者待手术期间给以脱水剂和/或激素治疗。3 根据国内实际情况，利用在病人授权下可以令家属签字的规定。一方面充分交代手术利弊，肿瘤复发等情况，争取家属理解；同时对病人在术前采取必要的“善意的谎言”加
2、以保护。【操作方法及程序】1 头位：依肿瘤所在额颞顶枕不同部位，灵活确定患者体位和头位，安置头架固定。令病变处在显微镜垂直光束下。2 皮肤切口：根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微创理念引入皮肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，追求维持切口美观、微创。3 开颅：根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。4 硬脑膜切开：十字形或马蹄形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静点甘露醇或过度通气等方法降低脑压。5 悬吊硬脑膜：骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后易引起局部硬脑膜剥离。6 肿瘤切除：（1）硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B 超探查；（2）肿瘤
3、有囊变的，可先穿刺放出囊液；（3）见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检查；（4）肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除；（5）肿瘤位于功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区皮质的干扰； （6）肿瘤位置深在，或位于功能区下方，可行皮质造瘘或选择躲开功能区的脑沟入路（如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”），分块切除肿瘤；（7）肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌；（8）肿瘤镜界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术；（9）额叶切除术:切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥静脉，经纵裂切断胼周动脉分支，保护好大脑前动脉主干。 在中央前
4、回前 2CM切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离。（10）颞叶切除术：在颞侧分离侧裂，可保留颞上回上层，切断大脑中动脉进入颞叶的分支，注意保护大脑中动脉主干。 颞叶切除范围在颞极后 67CM，优势侧半球适当保守，可切除 56cm。在颞叶内侧面操作注意保护好大脑后动脉。 切除优势半球颞叶时，保留颞上回后半部分。（11）枕叶切除术:切除范围在枕极向前 7CM。切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。（12）肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。（13）肿瘤广泛生长扩散，难以全切除，可行姑息手术，部分切除肿瘤，同时行去骨瓣
5、减压或颞肌下减压。7 关颅：通常情况下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮肤。如果术中脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。如果肿瘤恶性程度高，切除不彻底，术中脑水肿严重，可作去骨瓣或颞肌下减压，硬脑膜开放或取筋膜作减张缝合。8 术中应用抗癫痫药物9 术后处理：预防性应用抗菌素 24 小时，类固醇激素酌情使用，一般不超过一周，抗癫痫治疗持续 36 月，如既往有癫痫病史应适当延长。【注意事项】1 瘤范围判定：大脑半球神经胶质瘤多呈浸润性生长，界限不清，充分应用影像学检查定位，配合术中 B 超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。2 正确处理彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系：在不危及生命和不过多损害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。3 术中减压不宜过快。对于范围广泛的巨大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压或缩小体积过快，应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。4 为术后综合治疗创造条件：手术达到充分的外减压，有利于缓解术后放射治疗引起的脑水肿导致的颅内压增高。5 术后尽早放射治疗和/或化疗。【并发症】1 神经功能缺失2 术后脑水肿：切除肿瘤后必要时行去骨瓣减压或颞肌下减压，应用脱水剂、激素等对症治疗。3 癫痫4 感染：颅内感染和伤口感染5 术后血肿6 下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分支血管底损伤、闭塞。