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1、神经外科大脑半球神经胶质瘤切除术技术操作规范【适应证】一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先采 取手术治疗。【禁忌证】1 .病人全身情况不能耐受手术者。2 .复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延长生命者。3 .病人及家属放弃手术治疗者。4 .复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活 质量者。【术前准备】1 .术前一般准备同其他颅脑手术，要求资料齐全。2 .脑水肿严重、巨大肿瘤待手术期间给予脱水药和(或)激素治疗。3 .根据国内实际情况，在病人授权下也可以由家属签字，一方面充分交代手 术利弊、手术凤险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意
2、保护性 医疗。【操作方法及程序】1 .头位依肿瘤所在额、颍、顶、枕不同部位，灵活确定病人体位和头位，安 置头架固定，令病变处在显微镜垂直光束下。2 .皮肤切口根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微 创理念引人皮肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。3 .开颅根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。4 .悬吊砍脑膜 骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后引起局部硬脑膜剥离。5 .硬脑膜切开“十”字彤或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑 膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醉或过度通气等方法降低颅 内压。6.肿瘤切除(1)硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要
3、时可用B超探查。(2)肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。(3)见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检查。(4)肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除。(5)肿瘤位干功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区皮质的干扰。(6)肿瘤位置深在，或位于功能区下方(如在额中回中部、顶叶上部或撅顶枕 交界处等“哑区”)，可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿 瘤。(7)肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液 分泌。(8)肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。额叶切除木，切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥静脉，经纵裂切断睇周动 脉分支，保护好
4、大脑前动脉主干。在中央前回前2cm处切开皮质，深达额底 后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。颍叶切除术。在颍侧分离侧裂，可保留颍上回上层，切断大脑中动脉进 入蹶叶的分支，注意保护大脑中动脉主干。蹶叶切除范围在颗极后6s7cm,优 势侧半球适当保守，可切除5s6cm。在颗叶内侧面操作要注意保护好大脑后动 脉。切除优势半球颗叶时，保留颍上回后半部分。 枕叶切除术：切除范围在枕极向前7cm。切断大脑皮质向上矢状窦、横 窦回流的桥静脉。(9)肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失， 而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。(10)肿瘤广泛浸润，难以全切除时，可行部分切除、去
5、骨瓣减压或额肌下减 压(外减扭)，必要时亦可行非功能区脑组织切除(内减压)。7 .关颅通常情况下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮 肤，如果术中脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。如果肿瘤恶性程度高，切除不彻 底，术中脑水肿严重，可做去骨瓣或颈肌下减压、硬脑膜开放或取筋膜做减张缝 合。8 .术中应用抗癫确药物如丙戊酸钠。9 .术后处理可于术前预防性应用透过血脑屏障效果较好的抗生素，术后24h 内可追加1次。术后给予激素治疗脑水肿，酌情使用，一般不超过1周。抗癫痫药物治疗如丙戊酸钠或卡马西平，术后持续3个月左右，注意监 测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当延长。【注意事项】1 .肿瘤范围
6、判定。大脑半球神经胶质瘤多呈浸润性生长，界限不清，应充 分应用影像学检查定位，配合术中B超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。2 .正确处理彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系。在不危及生命和不过多损 害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。3 .术中减压不宜过快。对于范围广泛的巨大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压 或缩小体积过快，应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。4 .为术后综合治疗创造条件。手术达到充分的减压，有利于缓解术后放射治 疗引起的脑水肿所导致的颅内压增高。5 .术后尽早放射治疗和（或）化疗。【手术后并发症】1 .神经功能缺失。2 .术后脑水肿。切除肿瘤后必要时行去骨瓣减压或颍肌下减压，应用脱水 药、糖皮质激素等对症治疗。3 .癫痫。4 .颅内感染和伤口感染。5 .术后颅内血肿。6 .下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分 支血管的损伤、闭塞。