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1、第 1 页 共 6 页建设项目竣工环境保护验收监测企业自查报告建设项目竣工环境保护验收监测企业自查报告一、项目基本情况自查一、项目基本情况自查建设单位名称： 项 目 名 称： 1、投资情况、投资情况投资总概算： 环保投资总概算： 比例 %实际总投资： 实际环保投资： 比例 %2、产品产能情况、产品产能情况设计主要产品名称： 设计年产量（需与产品对应）： 实际主要产品名称： 实际年产量（需与对应产品）： 产品生产周期： 3、运行时间等情况、运行时间等情况环评时间： 环评单位： 开工日期： 实际生产运行时间为： 班制 小时生产，年生产天数 天，年生产时间 小时。二、项目生产工艺相关情况自查二、项目
2、生产工艺相关情况自查1、实际原、辅材料使用情况、实际原、辅材料使用情况（请对照项目立项时原、辅材料表，填写实际使用的原、辅材料名称、成分、实际使用的原、辅材料名称、成分、年用量等年用量等，如有原、辅材料不再使用，请注明“不使用” ；如有增加，请注明“新增” 。 ）序号原材料名称成份年用量（t）储存量 （t）运输方式1 2 3注：表格不够请自行添加。第 2 页 共 6 页2、实际资源消耗情况、实际资源消耗情况 类类 别别单位单位年消耗量年消耗量水t/a电Kwh/a天然气m3/a注：表格不够请自行添加。3 3、实际生产设备情况、实际生产设备情况（请对照项目立项时的生产设备清单，填写实际使用的生产设
3、备实际使用的生产设备，如有生产设备不再使用，请注明“不使用” ；如有增加，请注明“新增” 。 ）工序设备名称规模型号数量（台套）设计使用数量（台套）已进厂数量（台套）待进厂注：表格不够请自行添加。4 4、实际公用设施及辅助设备情况、实际公用设施及辅助设备情况（请对照项目立项时的公用设施及辅助设备清单，填写实际使用公用设施及辅实际使用公用设施及辅助设备助设备，如有设备已不再使用，请注明“不使用” ；如有增加，请注明“新增” 。）工序设备名称规模型号数量（台套） 设计使用数量（台套） 已进厂数量（台套） 待进厂注：表格不够请自行添加。第 3 页 共 6 页5 5、实际生产工艺及流程图、实际生产工艺
4、及流程图（请对照项目立项时的生产工艺及流程图编制，如确认与项目立项时无变化并有生产工艺及流程图提交时，认可相关材料即可。 ）三、主要污染源、污染物处理和排放流程自查三、主要污染源、污染物处理和排放流程自查1 1、废水、废水（说明主要废水来源及主要污染物，是否按环评要求、初设要求设立相关处理设施，处理设施建成及运行情况如何，有无变更说明。并附处理工艺流程图，工艺简介等。 ）废水处理设施设计单位：废水处理设施施工单位：建成运行时间：第 4 页 共 6 页2 2、废气、废气（说明主要废气来源及主要污染物，是否按环评要求、初设要求设立相关处理设施，处理设施建成及运行情况如何，有无变更说明。并附处理工艺
5、流程图，工艺简介、废气排气筒出口距地面高度等。 ）废气处理设施设计单位：废气处理设施施工单位：建成运行时间：第 5 页 共 6 页3 3、噪声、噪声（说明主要噪声源位置，是否设立隔音、减振措施。 ）4 4、固体废物、固体废物（填写固体废物名称、类别、产生量，如何处置，目前处理量、处理时间等； 委外处理的须提供处理单位的资质及委托处理合同） 序 号名称（类 别 HW_）年产生量 （t/a）实际处理量 （t）处理时间处理单 位库存量 （t）12345注：表格不够请自行添加。第 6 页 共 6 页四、环境管理自查四、环境管理自查序号序号自查内容自查内容检查情况检查情况1项目从立项到试生产各阶段，环境
6、保护法律、法 规、规章制度的执行情况2环境保护审批手续及环境保护档案资料是否齐全3环境保护组织机构及规章管理制度是否健全4环境保护设施建成及运行纪录5环境保护措施落实情况及实施效果6“以新带老”环境保护要求的落实7环境风险防范措施、应急监测计划的制定8排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查9工业固体废物、危险废物的处理处置和回收利用 情况及相关协议10生态恢复、绿化及植被恢复、搬迁或移民工程落实情况11环境敏感目标保护措施落实情况12废水循环利用（中水回用）情况13施工期和试生产期间扰民情况和污染事故调查情况14环境影响评价文件中提出的环境监测计划落实情况承诺：我公司郑重承诺，以上所填内容全部属实。如存在瞒报、假报等情况，由此而导致的一切后果由我公司承担。填报人（签名）： 公司名称（盖章）年 月 日