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1、教师资格认定申请表填写样表（本人填写部分）姓 名王王性别男男 民 族汉族汉族政治面貌（按实际填） 出生日期1980.08.08出生地省省县县 毕业学校大学大学 所学专业小 2 寸近期 正面免冠彩 色照片最高学位（有则填）最高学历本科本科 现从事职业教师教师专业技术职务（有则填）通讯地址市市路路号号邮编联系电话03电子信箱地址（有则填） 申请任教学科（课程）计算机科学技术计算机科学技术 身份证号码 本人简历 时 间单 位职 务证明人年年 9 月月年年 7 月月初级中学初级中学李李年年 9 月月年年 7 月月高级中学高级中学王王年年 9 月月年年 7 月月高等专科学校高等专科学校张张年年 9 月月
2、年年 7 月月中专中专赵赵年年 9 月月年年 7 月月大学（函授）大学（函授）周周年年 7 月以来月以来大学大学吴吴教师资格认定申请表姓 名： 王王 工 作 单 位： 大学大学 户 籍所在 地： 市市区区街道办事处街道办事处 申请资格种类： 高等学校教师资格高等学校教师资格 填 表 日 期： 2005 年年 9 月月 30 日日 中华人民共和国教育部监制思想品德 鉴定意见品德良好品德良好身体和 健康状况体检合格体检合格修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情况年参加省教师资格认定机构统一组织的教育年参加省教师资格认定机构统一组织的教育 理论考试，成绩合格。理论考试，
3、成绩合格。（高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、（高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、 心理学等课程，成绩合格。）心理学等课程，成绩合格。）（具有博士学位（具有博士学位教授、副教授职称教授、副教授职称，免修），免修）普通话 水平二级乙等（二级甲等、一级乙等）二级乙等（二级甲等、一级乙等） （具有博士学位（具有博士学位教授、副教授职称教授、副教授职称，免测），免测）教育教学技能 测试结果 组长（签名）组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见公章公章年年 月月 日日教师资格 认定机构 意见公章公章年年 月月 日日教师资格证书 号码备 注（如曾获某类教师资格，请注明（如曾获某类教师资格，请注明“年曾获得年曾获得 教师资格教师资格”）