《《2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》解读.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南》解读.pdf（13页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期国际循证指南共识 47【摘要】 2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南进行了更新，本文就该指南进行介绍和解读。该指南强调了血压的规范测量和家庭血压监测在血压管理中的重要地位，介绍了高血压及其合并症的管理，简化了儿童高血压的诊断标准，阐述了妊娠期高血压疾病孕前咨询的重要性。【关键词】 高血压 ； 成人 ； 儿童 ； 妊娠期高血压疾病Interpretation of Hypertension Canadas 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Di
2、agnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and ChildrenSong Wei, Jiang Yinong (Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning, Dalian 116011, China)Corresponding author: Jiang Yinong, E-mail: 【Abstract】 In 2020, Hypertension Cana
3、das 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children were updated, this paper introduces and interprets the updated guidelines. The guidelines emphasize the role of standardized blood pressure measurement and home bloo
4、d pressure monitoring in blood pressure management, introduce the management of hypertension and its complications, simplify the diagnostic criteria for hypertension in children and emphasize the importance of prepregnancy counseling for hypertensive disorder complicating pregnancy.【Key words】 Hyper
5、tension; Adults; Child; Hypertensive disorders of pregnancy2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南解读宋玮，姜一农（大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连116011）通信作者 ： 姜一农E-mail ： 2020年，自国际高血压学会2020全球高血压实践指南推出之后，2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗指南（以下简称“该指南” ）也相继发表1，本文就该指南内容进行概括介绍和简要解读。1成人高血压的诊断和治疗1.1测量和诊断要点 ： 高血压的筛查应使用经过验证的方案和设备进行标准化的血压测
6、量。 筛查频率和时间可以根据每位患者的高血压风险进行调整。高血压的危险因素包括 ： 糖尿病； 慢性肾脏病； 新鲜水果和蔬菜摄入少；久坐行为。 建议所有患者均采用诊室外血压测量 ： 24 h动态血压监测（ambulatory blood pressure monito-ring， ABPM）或家庭血压监测（home blood pre-s sure monitoring，HBPM）成人患者。诊室血压升高，排除白大衣高血压； 疑似高血压（包括成人糖尿病患者） ，排除隐蔽性高血压。 确诊高血压的成人应进行下列基线评估 ： 心血管危险因素（包括筛查糖尿病、高脂血症和肾脏疾病） ； 靶器官损害； 实验室
7、常规检查。 育龄女性若为新发高血压，应考虑妊娠的可能性，并在随访期间注意此问题。1.1.1准确测量血压修订/2020年新建议 ：（1）推荐ABPM频率为白天和夜间每隔20 30 min测量1次。大多数ABPM频率为间隔30 min或更短时间。此外，合格的ABPM读数为白天不少于20次，夜间不少于7次。根据睡眠时间长短，如果间隔时间不DOI ： 10.12037/YXQY.2021.01-04中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期48 国际循证指南共识足30 min，可能无法获得高质量的读数。（2）血压不达标的成人应考虑行HBPM。家庭收缩压/舒张压 135/85 mmH
8、g定义为高血压。HBPM应按照标准程序测量。HBPM比诊室血压测量（office blood pressure measurement，OBPM）更能预测健康结果。尽管单次HBPM可预测卒中，但多次血压测量才能准确预测个体风险。血压稳定患者，每3个月进行1周的HBPM“长程观察” 。忘记服药的患者可以通过每天的HBPM获益，糖尿病患者也可从HBPM中获益。建议 ：接受过血压测量培训的专业卫生人员应在所有访视过程中评估成人患者的血压，以确定心血管风险，并监测降压治疗情况。（1）建议所有测量方法诊室自动血压测量（auto mated office blood pressure measuremen
9、t，AOBP） 、OBPM、ABPM和HBPM使用标准化测量技术和独立验证的设备。除非另有说明，使用上臂式电子血压计测量优于听诊。应使用符合ISO-81060标准的适合个人的血压计。对于HBPM，应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据自动传输功能的设备，以增加HBPM的可靠性。（2）对于不能使用标准袖带的手臂周长较大的患者，可使用经过验证的腕带血压计（使用时手臂和手腕支撑在心脏同一高度水平）进行血压测量。（3）有四种方法可用于评估血压 ： AOBP是OBPM的首选方法。当使用AOBP时，显示平均收缩压 135 mmHg或平均舒张压 85 mmHg即为血压升高。当使用OBPM时，第1个读数应被舍弃
10、，取后面读数的平均值。平均收缩压为130 139 mmHg或平均舒张压为85 89 mmHg属于正常高值，平均收缩压 140 mmHg或平均舒张压 90 mmHg为高血压。使用ABPM时，受试者清醒时的平均收缩压 135 mmHg或平均舒张压 85 mmHg，或平均24 h收缩压130 mmHg或平均24 h舒张压80 mmHg属于高血压。使用HBPM时，收缩压135 mmHg或舒张压 85 mmHg为高血压且与总体死亡风险增加相关。HBPM血压值应为基于重复测量的平均值，包括持续7 d早晚测量的血压平均值。第1天的血压值应去除。要点 ： 诊室外血压测量对于排除白大衣高血压和诊断可疑的隐蔽性高
11、血压非常重要。1.1.2高血压的诊断和随访该指南继续强调使用诊室外血压测量以除外白大衣高血压。据估计，白大衣高血压患病率为9% 30%。白大衣高血压在女性、老年人、不吸烟者、诊室血压轻度升高者、孕妇和无靶器官损害者中更为常见。白大衣高血压患者的总体心血管风险与正常高血压患者相近。因此，目前没有证据支持白大衣高血压患者应接受药物治疗。因为治疗组和未治疗组患者的长期心血管风险分别与治疗组和未治疗组的正常血压个体相似，因此在临床上需要鉴别白大衣高血压患者，且应避免过度治疗。在糖尿病患者中，当非同日3次及以上OBPM所得血压值 130/80 mmHg时，需测量诊室外血压以除外白大衣高血压。虽然在糖尿病
12、受试者中ABPM、HBPM以及AOBP尚无统一的诊断标准，但可能低于一般人群高血压的诊断数值。在诊室血压正常条件下，下列情况应怀疑可能存在隐蔽性高血压： 高龄、 男性、 吸烟、 酗酒、 肥胖、糖尿病或其他传统的心血管危险因素以及左心室肥厚、收缩压、舒张压和诊室血压正常高值。隐蔽性高血压在未经治疗的成人高血压患者中常见，患病率约为20%，在诊室血压达标者中，其患病率甚至更高。如果怀疑有隐蔽性高血压，应测量诊室外血压以进行排除。 糖尿病患者夜间血压下降10% （使用ABPM）较常见， 并与较高的心血管死亡率相关。此外，在糖尿病患者中，使用HBPM诊断隐蔽性高血压进展为大量白蛋白尿的风险较对照组升高
13、8倍以上。1.1.2.1高血压诊断（1）首诊为高血压急症或亚急症的患者，需要立即治疗。其他患者，如诊断为高血压则需要同一次就诊时至少有2次血压测量值。（2）如果随访时OBPM为正常高值，应每隔1年评估1次患者血压。（3）如果随访时平均AOBP或OBPM高，应进行病史采集和体格检查，如有临床线索，应于下次就诊时行相关辅助检查，评价靶器官损害和相关心中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期国际循证指南共识 49血管危险因素。应除外是否存在加重高血压的外在因素，并尽可能去除这些因素。复诊应安排在1个月内。（4）如果随访时AOBP或OBPM的平均收缩压 180 mmHg或平均舒张
14、压 110 mmHg可直接诊断高血压。（5）如果随访时AOBP平均收缩压为135 179 mmHg或平均舒张压为85109 mmHg或OBPM收缩压为140 179 mmHg或舒张压为90 109 mmHg，则应在下次随访前行诊室外血压测量。推荐的诊室外血压测量方法为ABPM，高血压诊断标准为 ：受试者清醒期间平均收缩压135 mmHg或平均舒张压 85 mmHg ； 或24 h平均收缩压 130 mmHg或24 h平均舒张压80 mmHg。如果不能使用ABPM，推荐使用HBPM。如果平均收缩压 135 mmHg或平均舒张压 85 mmHg，可诊断为高血压。ABPM或HBPM均值不高，则应诊断
15、为白大衣高血压，不需药物治疗。如果HBPM平均血压 135/85 mmHg，在诊断为白大衣高血压前，建议 ： ABPM确认清醒期间平均血压 135/85 mmHg，24 h平均血压130/80 mmHg（首选） ；或多次重复测量HBPM，确认家庭血压 135/85 mmHg。（6）如果第1次就诊后未进行诊室外血压测量，满足下列条件之一，通过连续OBPM也可诊断高血压 ：第2次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值） 140 mmHg收缩压和/或 90 mmHg舒张压伴有大血管损伤，糖尿病或慢性肾脏病估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，e
16、GFR） 60 ml/（min1.73m2）； 第3次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值） 160 mmHg收缩压或 100 mmHg舒张压 ； 第4次或第5次复诊时，平均OBPM（所有诊室血压的均值） 140 mmHg收缩压或 90 mmHg舒张压。1.1.2.2高血压随访（1）随访时患者未被诊断为高血压，且无大血管损害，需每隔1年评估1次患者血压。（2）高血压患者应每隔3 6个月随访1次。对于血压较高患者，需要缩短随访间隔时间（每1或2个月） 。（3）接受药物治疗的患者应每个月或每2个月随访1次。有症状和严重高血压患者、不耐受降压药或有靶器官损害者需缩短随访间隔时间。血压达到目标值后
17、，每隔3 6个月随访1次。（4）随访应采用标准OBPM。使用上臂式电子血压计测量优于听诊。（5）对于有明显白大衣效应的患者，推荐使用ABPM或HBPM进行血压测量。ABPM建议 ：（1）除了高血压患者，怀疑白大衣效应高血压者推荐行ABPM ： 经过治疗的高血压患者血压未达标 ； 提示低血压症状 ； 诊室血压波动大。（2）在决定是否采取药物治疗时，应根据ABPM考虑夜间血压变化幅度，因为夜间血压降幅 10%与心血管事件风险增加相关。HBPM建议 ：（1）伴有下列症状的高血压患者应定期行HBPM。血压控制不理想 ； 糖尿病 ； 慢性肾脏病 ； 怀疑依从性差 ； 表现为白大衣效应 ； 诊室血压达标，
18、家庭血压不达标（隐蔽性高血压） 。（2）医疗卫生从业人员应确保在家测量血压的患者接受充分的培训，如有必要，还应多次接受血压测量的技术培训。观察患者以确定其血压测量方法是否正确，并且应充分告知如何解读这些血压数据。1.2常规检查高血压患者的常规检查和可选的实验室检查。2020年的新建议 ：考虑高血压女性妊娠的可能性。建议 ：（1）所有高血压患者均应行常规检查，包括 ：尿常规 ； 血液生化（钾、钠、肌酐） ； 空腹血糖和/或糖化血红蛋白 ； 血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯 ； 脂质可为空腹或非空腹状态 ； 标准12导联心电图。（2）评估糖尿病患
19、者尿白蛋白排泄量。（3）应监测接受治疗的高血压患者新发糖尿病情况。（4）高血压治疗期间，应多次检查（包括电解质、 肌酐、 空腹血脂和妊娠） ， 以了解临床伴随情况。（5）生活方式改变或调整药物前，应考虑行妊中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期50 国际循证指南共识娠测试。（6）不建议对所有高血压患者行常规超声心动图检查。（7）在某些患者中用超声心动图评估左心室肥厚，有助于估测未来心血管事件的发生风险。（8）对怀疑有左心功能不全或冠心病的高血压患者，建议使用超声心动图评估左心室质量指数和左心室收缩及舒张功能。（9）有高血压和心力衰竭证据的患者应使用超声心动图或核素显像评
20、估其左心室射血分数。1.3心血管风险评估高血压患者总体心血管风险评估。建议 ：（1）应全面评估心血管风险。多因素危险评估模型可用于 ： 更准确地预测整体心血管风险 ； 帮助患者改变生活方式，从而达到降低血压的目的 ； 更有效地进行降压治疗。（2）告知患者整体风险，以提高改善危险因素的有效性，考虑使用如“心血管年龄” “血管年龄”或“心脏年龄”等告知患者危险分层。1.4改善心血管健康状况要点 在高血压患者中，改变生活方式对预防高血压和降低血压具有重要作用。 强烈建议将改变生活方式作为降低高血压患者血压的一线干预措施。 建议使用他汀类药物优化高危患者的血脂水平。 在高血压患者中，不再推荐使用乙酰水
21、杨酸（acetylsalicylic acid，ASA）作为心血管疾病的一级预防。1.5血管保护无明确适应证的成人高血压血管保护。2020年删除的建议 ：（1）取消低剂量ASA用于心血管疾病一级预防。（2）阿司匹林不再被推荐用于高血压患者的一级预防，但在冠心病并发症一级预防中仍然建议使用。建议 ：（1）具有3个或3个以上心血管危险因素（年龄 40岁）或已存在动脉粥样硬化疾病（无论年龄）的高血压患者建议使用他汀类药物治疗。（2）定期询问所有患者吸烟状况，医疗卫生从业人员应明确建议患者戒烟。（3）吸烟者可通过药物治疗（如伐尼克兰、安非他酮、尼古丁替代疗法）达到戒烟目的。1.6健康生活方式健康生活方
22、式管理。2020年修订建议 ：（1）减少饮酒（或戒酒） ，从而降低血压和预防高血压。（2）预防高血压，酒精没有安全量。建议 ：（1）锻炼 ： 对非高血压患者或高血压患者，每周4 7 d累计30 60 min的中等强度运动（如散步、慢跑、骑自行车或游泳） 。高强度运动并不会产生高效率。非高血压患者或高血压患者收缩压140 159 mmHg/舒张压90 99 mmHg，采用阻抗或重量训练（自由重量推举、固定重量推举、握力练习）对血压无不良影响。（2）减重 ： 测量所有成人患者的身高、体重和腰围，并计算体质指数。建议非高血压人群或高血压患者保持健康体重，以预防高血压或降低血压（体质指数18.5 24
23、.9 kg/m2，男性腰围 102 cm，女性腰围 88 cm） 。建议所有超重的高血压患者均应减重。减重策略应采用多学科方法，包括饮食教育、增加体育锻炼和生活方式干预。（3）酒精摄入 ： 建议健康成人戒酒或减少酒精摄入量至每日2杯或更少，以预防高血压（修订建议） 。 对于每日饮酒6杯或更多的成人高血压患者，推荐酒精摄入量减至每日2杯或更少（修订建议） 。（4）饮食 ：建议高血压患者和血压正常但存在高血压风险者膳食来源以控制高血压饮食模式（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食为主，水果、蔬菜、低脂乳制品、富含膳食纤维和蛋白质的全谷物食品
24、，蛋白质摄取来自饱和脂肪和胆固醇含量较低的植物饮食。（5）钠的摄入 ： 预防高血压和降低成人高血压患者的血压，需减少钠摄入量至每日2000 mg（5 g盐或87 mmol钠） 。（6）钙镁摄入量 ： 不建议在预防或治疗高血压期间补充钙和镁。中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期国际循证指南共识 51（7）钾摄入量： 对无高钾血症风险患者（表1） ，增加膳食钾摄入量以降低血压。（8）压力管理 ： 在可能由于压力过大而导致高血压的患者中，压力管理应作为一种干预措施。当采用放松技巧时，个体化的认知-行为干预可能更有效。压测量值 140 mmHg，应立即启动降压治疗。（3）对于
25、高危患者，年龄 50岁，收缩压130 mmHg，应考虑收缩压 120 mmHg的目标值。强化血压控制应以AOBP为指导。1.7.2成人高血压的治疗1.7.2.1成人舒张期高血压伴或不伴收缩期高血压的药物治疗建议 ：（1）初始治疗应采用单药治疗或SPC。推荐的单药治疗选择 ： 噻嗪类/噻嗪样利尿剂，首选长效利尿剂 ； 受体阻滞剂（适用于年龄 60岁患者） ； ACEI（非黑人患者） ； ARB ；长效CCB。推荐的SPC包括 ： ACEI与CCB联用，ARB与CCB联用，ACEI或ARB与利尿剂联用。使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症。（2）如果标准剂量单药治疗未达到目标值，应
26、从一线降压药中选择其他药物联合降压。包括噻嗪类/噻嗪样利尿剂或CCB与ACEI、ARB或受体阻滞剂。在联合使用非二氢吡啶类CCB和受体阻滞剂时应谨慎，不推荐联合使用ACEI和ARB。（3）如果联合使用2种或更多药物，血压仍不达标或出现不良反应，则可加用其他药物。（4）降压效果不理想者应仔细寻找原因。（5）不推荐受体阻滞剂作为无并发症高血压的一线治疗 ； 不推荐受体阻滞剂用于年龄 60岁无并发症高血压的一线治疗 ； 不推荐ACEI作为治疗黑人高血压的一线药物。但上述药物可用于某些共病患者或联合治疗。1.7.2.2单纯收缩期高血压的药物治疗建议 ：（1）初始治疗选用噻嗪类/噻嗪样利尿剂、长效二氢吡
27、啶类CCB或ARB的单药治疗。如出现不良反应，应以同类其他药物替代。使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症。表1高钾血症的危险因素在建议增加钾摄入前，应评估下列类型高钾血症高危患者的适用性并密切监测 ： 服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 服用其他可能导致高钾血症的药物，如甲氧苄啶、磺胺甲唑、阿米洛利、氨苯蝶啶 慢性肾脏病eGFR 45 ml/（min1.73m2） 基线血清钾水平 4.5 mmol/L注 ： eGFR为估算肾小球滤过率。1.7管理 ： 简化的药物治疗要点 ： 提倡以风险为基础的治疗方案和目标（表2） 。 鼓励在确定血压目标值时使用临床判断和共享决策，以确保在
28、更广泛的临床、社会和经济背景下的可行性。 现有的心血管疾病患者或心血管疾病高危患者应使用严格的收缩压目标值（即收缩压 120 mmHg） 。 推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI） 、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB） 、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）和噻嗪类利尿剂作为无并发症高血压的一线治疗药物。 受体阻滞剂可用于年轻无并发症高血压患者的一线治疗。 应考虑使用单片复方制剂（single-pill combin a-ti
29、on，SPC）提高疗效、效率和耐受性。1.7.1成人高血压降压药治疗适应证建议 ：（1）无大血管损害或有其他心血管危险因素患者，平均舒张压测量值 100 mmHg或平均收缩压测量值 160 mmHg，需启动降压治疗（设定目标值使用OBPM） 。（2）大血管损害或有其他独立心血管危险因素患者，平均舒张压测量值 90 mmHg或平均收缩表2成人高血压患者开始降压治疗的血压值和治疗目标患者人群起始药物治疗（mmHg）目标血压（mmHg）低危（无靶器官损害或心血管危险因素）收缩压 160舒张压 100收缩压 140舒张压 90高危的心血管疾病收缩压 130收缩压 120糖尿病收缩压 130收缩压 13
30、0舒张压 80舒张压 80其他疾病收缩压 140收缩压 140舒张压 90舒张压 90中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期52 国际循证指南共识（2）标准剂量单药治疗未能达标者，应使用其他的降压药。（3）联合使用2种或更多降压药，血压仍不达标或出现不良反应，其他药物（如受体阻滞剂、ACEI、中枢类药物或非二氢吡啶类CCB）可单独或联合应用。（4）不推荐受体阻滞剂作为单纯收缩期高血压的一线治疗 ； 不推荐受体阻滞剂用于 60岁的单纯收缩期高血压患者。1.7.2.3成人高血压的降压目标值（无需使用强适应证药物患者）建议 ：收缩压治疗目标为 140 mmHg，舒张压治疗目标
31、为 90 mmHg，此目标是通过OBPM确定的。1.8管理 ： 复杂的合并症要点 ： 高血压常与影响治疗决策的其他疾病并存。需仔细考虑多种药物之间的相互作用。 成人糖尿病和某些慢性肾脏病患者可从严格的血压控制（即收缩压 130 mmHg或 120 mmHg）中获益。1.8.1高血压合并糖尿病对于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）治疗高血压合并糖尿病，尚未达成共识。该指南总结了回顾这一话题的原因。SGLT2i可以改善2型糖尿病、糖尿病合并心力衰竭和糖尿病相关肾病患者的生存率和临床结局2-4。DAPA
32、-HF研究纳入了4744例射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，其中58%无2型糖尿病，达格列净增加了HFrEF患者的心脏获益（即降低了心力衰竭的住院率）5。虽然糖尿病、糖尿病相关肾病和HFrEF患者使用SGLT2i有显著的临床获益，但SGLT2i并未获批用于治疗高血压，也未被纳入该指南作为此类患者的推荐用药。然而，该指南认为，在复杂共病患者中， SGLT2i有潜在的减轻体重、改善糖化血红蛋白、中度降低收缩压和改善心血管预后的作用2-4。高血压合并糖尿病的治疗建议 ：（1）糖尿病患者血压应 130 m
33、mHg，舒张压应 80 mmHg。（2）患有心血管疾病或肾脏病（包括微量白蛋白尿）或除糖尿病和高血压外还有其他心血管危险因素的患者，推荐使用ACEI或ARB作为初始治疗。（3）对于未列入本节的糖尿病合并高血压患者，药物选择包括 ： ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂。（4）如果标准剂量单药治疗未能使血压达标，则应联合其他降压药治疗。如果与ACEI联合治疗，二氢吡啶类CCB优于噻嗪类/噻嗪类利尿剂。1.8.2高血压合并慢性肾脏病2020年新建议 ：慢性肾脏病患者降压目标个体化。某些患者需要强化降压目标（收缩压 120 mmHg） 。对于成人多囊肾患者，目标收缩压 110 mmHg，
34、这一建议基于HALT-PKD研究，此研究发现，与标准血压目标值相比，肾脏总容量增长缓慢，左心室质量指数下降更大，尿白蛋白水平降低。SPRINT研究的入组和排除标准很可能主要适用于高血压相关的慢性肾脏病患者。因此，目前还没有足够证据支持SPRINT研究中符合其排除标准的非糖尿病慢性肾脏病患者的收缩压目标（如晚期慢性肾脏病患者、蛋白尿 1 g/d、成人多囊肾、肾小球肾炎） 。进一步降低收缩压的目标可由医生根据患者的特定肾病、共病和年龄来决定。此外，加拿大高血压协会建议，与每位患者讨论与降低收缩压相关的潜在益处和不良事件，并分享治疗决策。高血压和非糖尿病慢性肾脏病的治疗建议 ：（1）高血压合并蛋白尿
35、慢性肾脏病 （尿蛋白水平150 mg/24 h）或白蛋白与肌酐比值 30 mg/mmol） ，初始治疗应使用ACEI或ARB（修订建议） 。（2）在多数情况下，可能需要联合使用其他降压药来使血压达标。（3）不推荐慢性肾脏病患者联合应用ACEI和ARB（修订建议） 。1.8.3高血压合并卒中高血压和卒中相关治疗建议 ：（1）急性缺血性/出血性脑卒中（发病72 h）的血压管理，请参考当前加拿大卒中最佳实践建议。（2）急性缺血性脑卒中后血压的处理 ： 在卒中急性期或短暂性脑缺血发作后，应考虑开始降中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期国际循证指南共识 53压治疗。在卒中急性期
36、后，建议血压目标值始终 140/90 mmHg。首选ACEI和噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合治疗。1.8.4高血压合并心血管疾病患者1.8.4.1高血压合并缺血性心脏病的治疗（1）高血压合并冠心病。建议 ：对于大多数患者，推荐使用ACEI或ARB。对于合并冠心病的高血压患者，但无收缩期心力衰竭，不推荐ACEI和ARB联合使用。高危高血压患者在联合治疗时应个体化选择治疗药物。对于某些患者，ACEI和二氢吡啶类CCB联合优于ACEI和噻嗪类利尿剂。对无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路移植术的稳定型心绞痛患者，可使用受体阻滞剂或CCB作为初始治疗。不宜使用短效硝苯地平。当冠心病（尤其是单纯收缩期高血压）患
37、者将收缩压降至目标水平时，需密切监测舒张压，当舒张压 60 mmHg时，可能加重心肌缺血，尤其是合并左心室肥厚患者。（2）高血压合并近期心肌梗死。建议 ： 初始治疗药物应包括受体阻滞剂和ACEI。如果患者不能耐受ACEI，可使用ARB。当受体阻滞剂禁用或无效时，CCB可用于心肌梗死后的患者。非二氢吡啶类CCB不用于心力衰竭或X线胸片显示肺淤血患者。1.8.4.2高血压合并心力衰竭的治疗建议 ：（1）对于收缩功能障碍（射血分数 40%）的患者，推荐ACEI和受体阻滞剂作为初始治疗。醛固酮受体拮抗剂可用于近期心力衰竭住院患者，急性心肌梗死、B型利钠肽或N末端B型利钠肽原水平升高，或纽约心脏协会（N
38、ew York Heart Assoc i- ation，NYHA）心功能分级级。醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB联用时需警惕高钾血症。其他利尿剂可用于辅助治疗（噻嗪类/噻嗪样利尿剂用于控制血压，袢利尿剂用于控制容量） 。除了控制血压，ACEI或ARB应滴定至有效剂量，除非出现不良反应。（2）如果ACEI不能耐受，推荐使用ARB。（3）如果ACEI和ARB禁忌或不能耐受，建议联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。（4）对血压未得到控制患者，可使用ARB与ACEI和其他降压药治疗。ACEI和ARB联用时，因为潜在的不良反应（如低血压、高钾血症和肾功能恶化） ，需严密监测。其他治疗药物包括二氢吡啶类C
39、CB。（5）对HFrEF患者（射血分数 40%） 、有症状的心力衰竭患者，应使用血管紧张素受体-脑内啡肽酶抑制剂代替ACEI或ARB，这些患者还需同时遵照心力衰竭指南治疗（通常为一种受体阻滞剂，ACEI或ARB，醛固酮受体拮抗剂） 。使用血管紧张素受体-脑内啡肽酶抑制剂时，血钾水平必须 5.2 mmol/L、eGFR 30 ml/（min1.73 m2） ，而且需要密切监测血钾和血肌酐水平。1.8.4.3高血压合并左心室肥厚的治疗建议 ：（1）高血压合并左心室肥厚患者应行降压治疗，以降低心血管事件发生率。（2）初始治疗选择可减轻左心室肥厚的药物，如ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪类利尿剂治疗
40、。不应使用动脉血管扩张剂如肼屈嗪或minoxidil。1.9顽固性高血压要点 ： 顽固性高血压定义为尽管使用3种或3种以上最佳剂量的降压药，最好包括1种利尿剂（ 通常是1种肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂和1种CCB） ，血压仍高于目标值。准确的OBPM和诊室外血压测量非常重要。 在诊断真性顽固性高血压前，应排除导致假性顽固性高血压的原因，包括依从性差、白大衣效应和继发性高血压。 在药物治疗基础方案上加用螺内酯、 比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利、依普利酮或可乐定，可显著降低血压，其中螺内酯可最大限度地降低血压。2020年新建议 ：顽固性高血压患者应转诊至具有诊断和管理高血压专业知识的专家。顽固
41、性高血压心血管不良结局风险增加。对顽固性高血压的评估包括通过使用准确的OBPM和/或ABPM并进行详细的依从性评估（此为假性顽固中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期54 国际循证指南共识性高血压的常见危险因素） 。由于较高的心血管风险和顽固性高血压患者继发高血压的可能性增加，因此有必要进行专门排查。通常联合应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、CCB和利尿剂来阻断血压升高的不同机制。尽 管ACCOMPLISH研 究 提 供 的 证 据 支 持ACEI/CCB的联合应用，但利尿剂可用于治疗因容量增加引起的顽固性高血压6,7。一系列系统综述支持螺内酯（联合其他降压药）作
42、为第4种降压药用于治疗顽固性高血压8-11，但没有患者的心血管结局或死亡率研究报告。临床研究显示，与安慰剂相比，多沙唑嗪、比索洛尔、可乐定也能够降低血压11。PATHWAY-2研究显示，阿米洛利降低血压的幅度类似螺内酯。还有研究显示依普利酮与安慰剂相比也能进一步降低血压12。1.10肾性/肾血管性高血压2020年新建议 ：在排查肾血管性高血压时，应关注肾功能。对于肾功能严重下降eGFR 30 ml/（min1.73 m2）的患者，应考虑筛查肾动脉狭窄。在此人群中，不建议使用钆造影剂进行磁共振血管造影，而应首先考虑其他诊断性检查（例如： 不增强的磁共振成像、计算机断层扫描、超声、闪烁显像等） 。
43、尽管常规血管造影术会增加造影剂肾病的发生风险，但这种并发症可能是可逆的，如果确定了肾动脉狭窄，血管造影术可能会为介入治疗提供机会（即肾血管成形术和/或支架植入术） 。1.10.1评估肾血管性高血压建议 ：（1）具备以下2项或以上因素，提示肾血管性高血压，应进行筛查 ： 高血压突然发作或恶化，年龄 55岁或 30岁 ； 存在腹部杂音 ； 耐受超过3种药物的高血压 ； 与使用ACEI或ARB相关的肌酐水平升高 30% ；其他动脉粥样硬化性血管疾病，尤其是吸烟或血脂异常患者 ； 复发性肺水肿伴血压急剧升高。（2）建议筛查动脉粥样硬化性肾血管疾病 ： 卡托普利增强的放射性同位素肾扫描对于eGFR 60
44、 ml/（min1.73 m2）患者、多普勒超声检查、计算机断层血管造影和磁共振血管造影对于eGFR 30ml/（min1.73 m2） ； 修订建议。（3）下列情况应进行纤维肌发育不良（fibrom-uscular dysplasia，FMD）相关性肾动脉狭窄检查 ：无法解释的肾脏大小不对称，大小有显著差别（ 1.5 cm） ；不伴明显动脉粥样硬化的腹部杂音 ； 其他血管FMD ； FMD家族史。（4）对于已确诊的肾脏FMD患者 ：建议筛查颈脑病变和颅内动脉瘤 ； 建议在有临床症状的情况下筛查其他血管床中的FMD。（5）建议行下列检查以筛查肾脏FMD ：磁共振血管造影和计算机断层血管造影。1
45、.10.2高血压伴肾血管疾病的治疗建议 ：（1）动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者应首先进行药物治疗，因为与单纯的最佳药物治疗相比，肾血管成形术和支架植入术未见更多获益。（2）具有下列任何一项的患者，可考虑行肾动脉成形术和支架植入术治疗动脉粥样硬化血流动力学显著变化的肾动脉狭窄（修订建议） ： 最大药物剂量治疗后，血压仍不达标 ； 进行性肾功能丧失 ； 急性肺水肿。（3）肾脏FMD患者应转诊至高血压专科医生。（4）FMD相关肾动脉狭窄建议行无支架肾动脉成形术治疗。 除非需要， 否则不推荐支架植入术。对于血管成形术难以修复的复杂病变、狭窄伴复杂动脉瘤以及二次血管成形术后再狭窄的患者，应考虑血运重建。1
46、.11内分泌高血压1.11.1原发性醛固酮增多症的筛查和诊断建议 ：（1）患下列疾病的高血压患者应筛查原发性醛固酮增多症 ：无法解释的自发性低钾血症（K+ 3.5 mmol/L）或利尿剂引起的显著低钾血症（K+ 3.0 mmol/L） ； 3种降压药物治疗后血压仍高 ； 肾上腺意外瘤。（2）筛查原发性醛固酮增多症应包括评估血浆醛固酮和血浆肾素活性或血浆肾素。（3）对于疑似病例，需用至少1种方法证明醛固酮不适当的自主性过度分泌来诊断原发性醛固酮增多症。确诊后应进行定位诊断。中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 1 期国际循证指南共识 55（4）对需要手术治疗的患者，建议行肾上腺
47、静脉采血，以评估醛固酮优势分泌的偏侧性。肾上腺静脉采血应仅由在专门中心工作的经验丰富的团队进行。1.11.2嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查和诊断建议 ：（1）如果强烈怀疑患有嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，特别是生化筛查试验为阳性者，应将其转诊至高血压专科。（2）下列患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤： 阵发性、原因不明、不稳定和/或严重（血压 180/110 mmHg）的持续高血压患者，常规降压治疗效果不佳 ； 伴有高血压和多种症状提示儿茶酚胺过量患者（如头痛、心悸、出汗、惊恐发作和苍白） ； 受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压变化、手术或麻醉引起的高血压患者 ； 意外发现肾上腺肿物的患者 ；
48、 有遗传性病因倾向（如多发性内分泌肿瘤、1型神经纤维瘤或希佩尔-林道病）的患者 ； 生化筛查试验阳性患者 ； 应使用嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的磁共振成像（优选） 、计算机断层扫描（如果无法获得磁共振成像）和/或131I间碘苄基胍闪烁体定位。1.12依从性评价2020年新建议 ：对于接受降压治疗的成人高血压患者，应常规评估其依从性。坚持健康的生活方式，包括锻炼/体育锻炼、戒烟、健康的饮食习惯、减少饮酒量和坚持用药是控制高血压的关键。该领域已发表的研究通常用3个术语中的1个来指代生活方式干预措施 ： “非药物” “生活方式”或“行为” 。统一通用术语对优化学科进步很重要； 2020年有关建议已更新，
49、 使用 “健康生活方式”代替“非药物疗法” ，以避免因命名产生混淆和概念界定不清。2020年第二次修订对依从性的建议，将药物依从性纳入加强治疗的有关决策中。此修订回顾了24项有关药物依从性的研究，包括回顾性研究的系统综述、横断面队列研究和随机对照研究，这些研究均使用 3种不同种类的降压药，但血压控制仍不理想。根据随机效应模型，该研究发现不坚持治疗的患者综合患病率为31.2%（95%CI： 20.2 44.7；I2 99.50） 。由于采用了比较客观的评价方法，如在单一时间点用液相色谱-质谱法测定药物活性或直接观察治疗法，所以依从性差的发生率较其他研究显著升高。然而，在目前的临床实践中，没有一种
50、单一评价依从性的指标能够作为评价患者依从性的金标准。总体来说，对于接受药物治疗但效果不理想的患者，可能存在依从性差的问题。提高患者依从性的建议 ： 可以通过多管齐下的方式改善患者对降压处方的依从性。1.13数字和电子化干预措施电子健康干预措施可以完善高血压管理、降低心血管疾病发生风险、改善患者健康状况。尽管有很多证据表明控制高血压可以预防心脏病和卒中，但在基层医疗服务机构仍有改善高血压控制的空间。 电子化干预措施可以向这一方向发展。尤其是通过数字跟踪和电子干预措施可以解决患者在决策过程中的参与度低，以及由此导致的对健康生活方式和处方药物依从性差的问题。评估患者的心血管风险或心血管年龄可以改善高