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1、医学检验分析前标本质量控制研究摘要:分析影响医学检验分析前标本质量的主要原因,总结国内外医学检验分析前标本质量控制的方法,以期为提高医学检验分析前标本质量提供参考根据。关键词:医学检验;标本;分析;质量控制;综述医学检验是将病人的血液、体液、分泌物、排泄物和脱落细胞等标本,通过物理学、化学、生物学、免疫学、自动化检验技术进行实验室检查,以获得病原学、病理学和脏器功能状态等资料,为疾病诊断、治疗、病情观察、预后判定提供根据,并强调对检验全经过采取严密的质量控制,以确保检验结果的可靠性1。医学检验标本的质量关系到检验结果能否能真实反映病人的病情,国外报道医学检验分析前的错误占总检验错误46.0%6
2、8.2%2;Astion等3的研究该比例达71%。医学检验分析前的错误会对病人的诊断和治疗产生一定的影响,已经成为国内外研究的重点和难点。目前,我国医学检验分析前质量控制主要包括临床医生正确申请检验项目,病人准备以及标本采集,运送到实验室并在实验室内部传递,直至检验分析经过开场时结束46。本研究拟对国内外医学检验标本分析前质量控制的方法进行综述,为进一步研究医学检验分析前质量控制方法提供参考。1医学检验分析前标本质量不合格的主要原因1.1血液标本质量不合格原因Liyun等7对837862份标本进行全面分析发现,影响标本检验质量的常见原因包括标本污染、采集容器错误、容器标记错误、采血量缺乏、溶血
3、和凝固。王光等8讨论了构成不合格血液标本的原因,根据不合格原因所占比例由大到小依次为凝血标本、溶血标本、用错容器、脂血、量少。Incilay等9对土耳其某医院实验室生物标本拒收的原因进行了分析,发现凝固与体积缺乏为主要原因。马跃飞等10研究发现,溶血、血液凝固、标本量不合格居前三位,是不合格标本的主要原因。1.2其他标本质量不合格原因王秋桐等11对尿液、粪便标本分别进行统计分析,不合格的原因主要包括采集量少、标本被污染、送检不及时。张国英等12对痰液、咽拭子、分泌物不合格原因进行分析,发现未按规范采集、不及时送检、条形码不清楚、涂改为主要原因。2医学检验分析前标本质量控制方法2.1医学检验分析
4、前标本质量控制体系2.1.1PDCA循环目前,越来越多的学者将PDCA循环法运用于检验分析前标本的质量控制。郭彩娇等13使用PDCA循环法,对检验分析前各个环节进行规范化管理,从医生开具检验单到标本的运送、保存,针对各环节存在的问题提出了相应的整改方法,使得检验分析前标本平均不合格率从0.31%降为0.13%,病人对检验的满意度从79.01%上升至83.05%。杨静14将PDCA循环法应用于尿液标本分析前质量控制,针对尿标本管理方面存在的缺陷问题,提出培训、核对、交接、监督等流程的改良,不合格标本的发生率明显下降。2.1.2品管圈周丽萌等15通过品管圈活动,对70144份标本中出现的缺陷标本进
5、行原因分析,然后进行小组干涉,改善措施施行后检验标本缺陷率降为0.129%。徐丽雅16研究表明,通过品管圈活动干涉可有效降低科室大小便标本缺陷发生率,提高送检质量,同时圈员们不断学习专科知识,强化专业技术,从工作中发现问题,分步骤解析、总结。此外,徐青等17研究了品管圈活动在减少不合格血液标本中的应用结果表明,有效提高了血液标本采集、运送技术,降低了标本缺陷率,是较好的标本质量控制体系。2.1.3六西格玛范列英等18运用六西格玛进行分析前检验标本质量控制,对检验标本分析前的流程进行为期6个月的改良,标本不合格率明显下降,且加强了各部门互相协作、加强团队精神,使护理人员的质量意识和专业水平显著提
6、高。徐家喜等19研究了六西格玛管理在检验标本采集与送检中的应用效果表明,施行检验标本采集与送检六西格玛管理后,改良检验标本采集与送检流程,加强了检验标本的质量控制,提高了病人满意度。2.1.4失效形式与效应分析形式(failuremodeandeffectanalysis,FMEA)刘淼等20应用FMEA,分析检验标本采集不合格的主要原因,找到潜在失效形式,对流程进行分析讨论,计算优先风险指数(priorityriskindex,RPN),制定改良措施,结果发现检验标本采集不合格率由应用FMEA管理前1.70%降至应用后0.05%,有效降低了检验标本采集不合格率,确保了检验质量,提高了病人满意
7、度。董海静等21成立科室FMEA小组,对缺陷血标本进行风险评估。通过分析和改良,5项影响血标本质量的潜在失效因素的RPN值由2235降至424。2.2检验标本采集前的质量控制检验标本采集前,病人的饮食情况、运动及情绪、体位、服药情况等各方面都可能影响检测结果的准确性22。张志宏23研究发现,采血的前4d内进食了高脂肪、高热量、高糖、高胆固醇的食物,饮用了咖啡、可乐等刺激性饮品等会导致血脂指标异常。有研究显示,长期坚持锻炼者血清中肌酸激酶(CK)、谷氨酸氨基转移酶(AST)、低密度脂蛋白(LDH)升高,剧烈运动30min后血钾可降低8%,门冬氨酸氨基转移酶(ALT)上升40%,白细胞可升高300
8、%24。熊德栋等25研究显示,由仰卧位到直立位能够导致去甲肾上腺素、醛固酮和肾上腺素水平升高2倍以上。夏礼军26对各影响因素提出了相应的改良建议,如标本采集前一般主张空腹12h;保持情绪稳定;尽量让病人处于坐位等。2.3检验标本采集时的质量控制2.3.1影响采集标本质量的因素梅雪飞等27发现,标本质量不合格是由于护士岗前技术培训不到位、无采集规范标准、护士责任心缺乏等原因所致,需要规范采集标准,加强培训与质量监督。杨玲等28对护士血液标本采集认知状况进行调查分析发现,护士血液标本采集认知正确率为75.75%下面,不同年龄、职称、学历、科室护士血液标本采集认知存在差异。周西等29研究指出,护理人
9、员为临床静脉采血主要执行者,采血知识缺乏是血液标本不合格的主要影响因素。2.3.2提升标本采集质量的方法倪静玉等30为降低检验分析前的错误,护理部与检验科、信息科合作,制定标本采集规范手册、专家授课、采集技术训练、监督考核等措施。研究证实,护士对标本采集知识的把握程度显著提高,降低了不合格标本的发生率。Karin等31对静脉血样标本收集(VBSC)人员施行大规模的教育干涉计划(educationalinterventionprogram,EIP),EIP主要包括3部分:学习VBSC指南;参加2次讲座;参加者回答6份试题。其中第1个讲座包括部分分析前误差信息、病人识别程序、信息的搜索程序,避免溶
10、血的重要性,一般采取的解决措施;第2个是讨论微生物标本的收集方式,研究发现病人识别、试管的选择、标本采集、信息的搜索都有明显的改善。Adolfo等32从城镇和农村分别抽取相关人员施行教育干涉研究发现,干涉后漏检、凝固标本数下降,不正确标本数不变,溶血标本数上升,表明控制分析前阶段标本的错误率需要一个更全面的教育方法,需进一步研究。2.4检验标本运送环节的质量控制标本运送环节影响标本质量因素主要是时间与温度3334。到目前为止,时间和温度对标本质量的影响已被广泛认可,但是很少有研究能够确定最佳的运送条件3536。2.4.1运送时间控制刘丽等37研究了气动传输系统(PTS)在缩短标本周转时间中的应
11、用,将传统的人工送检与气动系统进行比拟,分析两组标本处理各阶段周转时间、运输时间、标本损坏率及总标本周转时间。研究结果显示,PTS缩短了标本送检时间,有利于临床医生及时得到检验结果。Sandra等38研究证实,PTS能够有效缩短周转时间,减少实验室工作量,但运输经过中受空气压力、加速、减速、震动等影响导致细胞毁坏及溶血,其在标本运输方面的使用遭到一定的限制。2.4.2运送温度控制Martina等39研究了可调节温度的智能箱,减少了运送经过中温度的问题,提高了标本的质量,但仍存在人工送检的问题。李明等40为规范运送标本,研制一款实用性小推车,可同时知足血液、尿液、粪便等不同检验标本的规范化运送需
12、要,密封性、防震性能好,且能根据检验目的和保存温度不同分区,能较好地提高标本质量。2.5检验分析前标本质量的信息化管理将条形码技术应用于实验室管理系统,以检验标本为监控目的,自动记录临床开单、标本采集、标本核收、标本检验等重要时间节点,实现对检验经过的全程监控。Susan等41对条形码减少病人标本和实验室检测识别的误差,进行了系统性评价和Meta分析,得出结论条形码可有效减少不同医院环境中的病人标本和实验室检测识别错误,证据评分的总体实力很高,效果大小等级很大。Hayden等42运用计算机辅助条形码系统降低了临床儿科实验室标本鉴定错误。国内胡江红等43将条形码运用在急诊标本检验周转时间的监控上
13、,使医生避免手工开化验单的烦琐工作,使与条形码唯一对应的病人信息明晰、准确、完好,检验工作流程进一步简化,减少了分析前误差(如病人识别错误、标本识别错误等)44。此外,相关研究以为条形码存在一定的缺乏,如文杰等45研究中发现,条码组合或粘贴错误占不合格标本数的4.78%;标本条码未扫码登记占不合格标本的66.35%,还有护士采集时间与实际采集时间不符、物流工人未及时签收标本等。国内外对于影响医学检验分析前标本质量的原因研究较系统,有相应的对策,如将管理学方法运用于检验标本质量管理,使检验分析前各环节流程化;对标本采集、运送环节规范化,并加强专业培训;对标本质量信息化进行管理等,有效地提高了检验分析前标本的质量。然而,目前医学检验分析前标本质量控制方法在我国尚未构成统一的标准,国内对检验分析前标本质量控制方法的研究大部分是单独针对检验或护理人员,很少同时涉及医疗、护理、检验、配送人员,建议探索合适我国的多部门联合统一的控制标本质量方式,加强医疗、护理、运送、检验之间的沟通,提高标本质量,为病人的健康提供保障。