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1、商业健康险发展前景及对医院管理的挑战摘要：伴随医改的深化推进和社会发展的需要，商业健康险将在将来支付体系中扮演越来越重要的角色。本文对德国医疗保障体系进行了系统性的介绍，为我们商业健康险的发展提供重要的借鉴意义，并阐述了将来商业健康险发展对于医院管理带来的新挑战。关键词：商业健康险；医疗保障体系；医院管理1国际经历借鉴：他山之石、能够攻玉商业健康险是一个国家医疗保障体系的重要支柱，但是由于政治、经济、社会、文化发展水平原因，不同国家的医疗保障体系存在宏大差异。美国的医疗保障制度以商业健康险为绝对支柱，其保障体系和医疗服务体系都以私营体系为主导；与之相反，中国的医疗保障制度则以政府基本医保为绝对
2、支柱，保障体系和医疗服务体系都以公立体系为主导。笔者曾在2016年赴德国进行专题考察时发现，在医疗和医保领域，假如讲美国和中国目前的制度体系是私立和公立的两个典型代表，那么德国则是两者的平衡，或许对于中国医疗、医保的发展更具有借鉴意义。1.1德国医疗保障体系概览德国是世界第四大经济体，人口8230万，2015年GDP为3.36万亿美元，GDP增速1.4%。德国是保费收入世界排名第六的市场，2014年总保费收入达2546.44亿美元，占世界总份额的5.33%。2014年，德国保险市场保费规模1870亿欧元，其中健康险保费360亿欧元，占比约19%。德国实行社会强迫性医疗保险SHI和商业医疗保险P
3、HI相结合的双轨制度。政府针对所有工作人群除去公务员体系和自由职业者以外都有法定的健康保险缴纳义务，从公司工资中固定扣除，由参保人及其雇主联合承当。法定缴纳义务仅与收入水平挂钩，与承保风险无关。缴纳费率也会根据支出情况进行必要的调整，补偿标准是在州一级由各个自主利益集团(例如医师协会)通过复杂的社会协商来决定。所有就业公民以及其他(如领取养老金)月收入低于4350欧元的居民和他们的家属都被免费覆盖入SHI；政府公务员保险则由政府税收支付。进入21世纪以来，德国开场实行法定的长期护理险体系，要求除特定人群以外的所有工作人群都缴纳长期护理险。与此同时，政府也规定超过一定收入的人群有权选择纯市场化的
4、商业健康险和商业护理险，为本人获取更高的保障。在德国，对有较高收入的年轻人来讲PHI更具有吸引力，由于PHI保险能够以低廉的保费换取更广泛的保险服务，比方PHI内能够涵盖使受保人员使用更好的设施或者涵盖一些牙科护理的附加费用。因而很多德国人选择用SHI覆盖一些常规的或主要的健康保险，然后根据本身需求使用PHI加以补充。在政府的合理引导下，德国的商业健康险市场获得了稳步的发展，业务规模占总体保险市场的20%左右。德国商业性健康保险产品主要包括商业医疗保险、补充医疗保险、商业护理保险三大类。1.1.1商业医疗保险2014年，商业医疗保险保费收入257.75亿欧元，占健康保险总保费收入的70.96%
5、，覆盖人群约883.44万人。商业医疗保险是作为法定医疗保险并行的医疗保险制度安排。在德国总体人口中，法定医疗保险覆盖人口89%，商业医疗保险覆盖率为11%。覆盖人群主要是收入超过一定标准的高收入人士、自由职业者等人群。商业医疗保险涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险，但参保客户享有更好的医疗服务，如可自行选择医院、提供牙科保障等。1.1.2补充医疗保险2014年，补充医疗保险保费收入77.66亿欧元，占健康保险总保费收入的21.38%，覆盖人群约2434.24万
6、人。德国的社会医疗保险改革减少国家和雇主责任，增加个人责任，个人参加法定医疗保险之后的负担主要包括：购买处方药费用、住院治疗时日支付费用、康复治疗日支付费用、医疗辅助设备费用、牙科费用等。因而，德国约26%的人既参加法定医疗保险，又投保补充医疗保险。补充医疗保险主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务，既有终生保障的产品，也有短期保障的产品，能提供单间病床、镶牙、选择性治疗方法、心理疾病的治疗等。从险种来看，可分为门诊补贴、非急需医院服务补贴、牙科补贴、按日疾病补偿金等。1.1.3商业护理保险2014年，商业护理保险保费收入20.13亿欧元，占健康保险总保费收入的5.54%，覆盖人群约
7、947.27万人。德国从1995年开场施行护理保险制度，并遵循“护理保险遵从医疗保险原则。医疗保险和法定护理保险的覆盖面超过总人口的90%，所有购买商业医疗保险的人必须同时购买商业护理保险。另外，约76万人在法定护理保险的基础上又购买补充护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险，还包含支付更高比例或全部的私人护理费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。1.2德国医疗保险管理主体及运作机制在德国，政府的法定保险体系由不同的法定医疗保险基金负责运作和管理，全国有上百支类似基金。这些法定医疗保险基金相对独立运营，同时国家层面建立一定的统筹体系。政府作为监管者并不直接负责基金的
8、运作，其作用体如今框架设计、合同关系设计和指导建立联合管理体系。联邦联合委员会JointFederalCommittee是最高的决策机构，该机构成员不仅包括各个层级的医疗保险基金，还包括医院、医生、药房等医疗服务的提供方。通过建立联合自制的体系，该委员会负责建立临床指南，对新的治疗技术进行审批以及确定不同治疗项目的收费标准。通过联合自制的制度设计和各保险基金的相对独立市场化运作，不仅能够愈加有效地控制医疗赔付成本，更有助于提升医疗基金的管理和运作效率。同时，这些基础体系的建设也为商业健康险体系的运作奠定了扎实的基础。在商业健康保险领域，德国（保险监督法）规定，人寿保险、财产保险和健康保险必须分
9、业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险。除去大型保险集团下的商业健康险公司，多数商业健康险公司独立运作。即便从属于大型保险集团，商业健康险公司也完全独立运作。在德国，健康保险公司包括两种法律形式：股份制保险公司和互助制保险公司。德国有50家专业健康险公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德国商业健康险公司占有超过50%市场份额。商业健康保险与法定医疗保险根据法律规定各有本人的领地，在某种程度上互相补充，但实际上，两者之间的竞争关系也客观存在，主要在于法定医疗保险和商业健康保险的覆盖范围有个穿插地带，根据法律规定，高收入雇员能够选择参加商业健康保险，可以以选择法定医疗保险，因而
10、，高收入雇员成了两者共同争取的目的。因而，法定医疗保险基金的管理者也建立了相对市场化的体系，以吸引客户。例如德国BIG是一家法定保险基金的管理机构，他们也非常重视客户体验，强调以客户为中心，通过为特定人群提供优质服务来提升吸引力并实现更优的财务表现，在探索数字化潜力方面也付出了积极的努力。1.3德国医疗服务体系在医疗服务的供应端，德国医疗服务体系目前是以公立医疗机构和私立医疗机构并存的格局。2014年，德国医院数量接近2000家，其中公立医院和慈善机制运营的医院数量占比接近65%，私立医院的占比约为35%；从床位数来看，私立医院占比为18%左右。在过去20多年的时间中，私立医院的数量和规模都显
11、著提升，1992年，私立医院的数量占比仅有15%，而在2014年已经上升至35%；与此相对应，公立医院的数量在这20年间大幅缩减。从医保基金的用处来看，在政府医保基金中，35%用于公立医院，医生和牙医分别占比为17%和7%，药品占比为17%，其余用于其他医疗服务机构例如急救中心等。德国目前有三大私立医疗集团，分别是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius从2005年开场进入医院业务领域，先后通过若干收购成为德国目前最大的私立医疗服务集团。2015年收入约为56亿欧元。商业性医疗保险是私立医疗服务机构的主要支付来源。在德国，即便是公立医院，可以以建立专门的业务体
12、系，为商业健康险客户提供差异化的服务。这种制度设计确保优质医疗服务的供应与商业健康险业务构成了完好的闭环，使得商业健康险体系得以运转。1.4德国医疗保障体系借鉴意义从德国医疗体系来看，目前无论是在支付端还是在服务端都构成了较为平衡的格局：支付端以政府医保体系为主导，以商业保险为有机补充；服务端以公立医疗机构包括慈善机制运行为主导，以私立医疗机构为有机补充。同时，无论是政府医保基金和商业医保基金，还是公立医疗体系和私立医疗体系之间，不仅有机补充，而且存在一定程度的竞争，这也促进了两个体系之间的良性互动，推动了整个医疗保障体系的有机运行，也催生了商业健康保险产业和私立医疗服务产业的蓬勃发展。2中国
13、商业健康保险行业发展前景2.1我国医疗保障及服务体系现状与德国等发达市场的体系相比，我国的医疗保障体系和医疗服务体系呈现出下面三个典型特征：第一，绝对公立主导的格局。从医疗保障体系来看，政府医保基金占据了总体医疗费用总支出的绝对主导，商业性健康保险占总体医疗费用总支出的比例缺乏2%；从医疗服务体系来看，公立医院占据绝对主导，私立医疗机构无论是数量和床位数占比都保持在较低水平，而且医疗服务技术水平存在显著差异，差异化的优质医疗服务供应严重缺乏。第二，介入主体的市场化和专业化运作机制缺乏。在德国，即便是政府医保基金的管理者也采用独立公司化管理和运作的形式，建立市场化的运作机制；与之相对应，我国的政
14、府医保基金完全以政府为管理主体，运作机制行政化。尽管近年来，不少地方政府已经开场尝试通过政府购买服务的方式借助商业保险公司的气力管理医保基金，但是总体的运作机制仍然没有实现市场化和专业化。第三，商业化保险和私立医疗机构发展严重滞后。从商业保险市场来看，我国目前的专业化健康险公司数量有限，而且业务规模很小，在整个保险体系中的作用很小。发展滞后的原因主要有几个方面：一个是传统意识转变难，老百姓习惯了几十年的公费医疗，很难在短时间内让大家普遍接受需要本人付费的商业性保险；二是保险公司与医疗机构之间的信息不对称，保险公司几乎观察不到医院、患者的行为，导致我国健康保险在开发、推广和应用等方面存在众多障碍
15、；三是患者就医行为的随意性，使得商业健康保险费用无限上涨，多年亏损状态让保险公司望而却步；四是医保改革缓慢，政策落地的执行力度较弱以及保障措施的不完善也是制约商业健康险发展的主要瓶颈之一。从医疗服务市场来看，私立医疗机构普遍规模偏小、技术水平有待提升，在整个医疗服务供应中的作用无法充分发挥。伴随着人民群众物质生活条件和支付能力的提升，人民群众对于差异化医疗服务的需求日益上升。人民群众日益增长的差异化服务需求与有限的优质医疗供应之间的矛盾已经成为我国医疗服务行业所面临的主要矛盾之一。缺乏优质医疗服务供应的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付体系的支持，仅仅依靠病人自付并非可持续的筹资来源
16、渠道。能够讲，在我国目前的医疗保障体系下，商业性健康险的滞后发展已经成为整个医疗服务产业发展的约束性因素。2.2商业健康保险将迎来重要发展机遇国家已经充分意识到商业健康保险发展的重要性和紧迫性。2013年以来，国家陆续出台了（国务院关于促进健康服务业发展的若干意见）（国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见）等文件，凸显国家对商业健康保险的高度重视，同时也对健康险专业化发展提出更高的要求。（健康中国2030规划）中明确提出到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。从国内来看，健康保险市场持续快速发展，2000年以来，商业健康保险保持年均25%以上的高速增长，2015年，
17、我国商业健康保险实现保费收入2410.5亿元，同比增长51.9%，全国有100多家保险公司开展商业健康保险业务。商业性健康险市场的发展需要多方的共同努力。一方面，需要国家积极的政策支持，尽管国家已经推出了税优政策，但是在实际推行中商业性保险机构积极性不高，政策效果差强人意；另一方面，商业性保险机构也需要提高健康险业务的专业化能力。相比传统的寿险等保险产品，健康险定价基础更为复杂，道德风险更为突出，风险测算难度更高，产品开发、精算定价、经营形式、核保理赔、客户服务、信息系统与一般寿险、财产险都有很大不同，唯有专业化才能保证稳健经营。在国家政策的鼓励和各类市场化机构的努力下，我们有充分的理由相信，
18、在将来的510年内，商业健康险市场将获得飞速的发展，这也将为私立医疗服务产业的发展提供重要的筹资来源，推动私立医疗服务运营机构成为医疗服务市场中不可或缺的气力。这些变化将深入改变医疗服务行业的运行机制，带来宏大的时机和行业变革。3商业健康保险发展对于当代医院管理的挑战从发达国家医疗保险发展经历来看，在保险、医院、患者的“铁三角模型中，作为支付方的医疗保险运营主体与作为医疗服务提供方的医院之间，存在天然的互相影响、互相制约关系，而且前者往往在双方相互的较量中处于强势地位。在我国目前的医保体系下，政府医保基金是主要的支付方，伴随着医保基金压力的持续提升，医保控费已经成为近年来的主题。医保控费力度的
19、加强已经给不少医院带来了宏大的运营压力，对医院管理带来了新的挑战。将来，随着医疗服务需求的进一步释放和国家医改的不断深化，医疗服务支付构造也将发生深入变化。医疗卫生筹资中，居民自费比例将逐步下降，基本医保和商业保险比例快速上升，医疗服务市场中的买方影响力将逐步提高，医疗机构竞相与保险经办机构合作将成为必然趋势，这就要求医疗机构具备更高的管理水安然平静管理能力来知足保险支付方的管理需求。详细而言：3.1愈加规范的医疗行为管理商业健康保险可持续发展的关键是医疗保险方能够有效影响并控制医疗行为，进而到达合理控制医疗支出和赔付成本，确保医保基金的可持续运行。我国目前商业健康保险发展面临的一大障碍就在于
20、商业保险公司无法有效控制医疗行为，进而无法控制合理的赔付，导致商业健康险机构“做的越多、亏的越多。将来商业保险的发展，必然要求商业保险机构具备控制和影响医疗行为的能力。目前，商业保险机构正在基于政府医保经办业务逐步培养和提升医保控费的能力，将来无论是政府医保经办方还是独立的商业保险运营方必然将控费作为首要任务，并且逐步将控费延伸至医生和医疗行为本身，这要求医院建立愈加规范的医疗行为管理机制。3.2更高水平的医院精细化管理商业健康保险的发展除了要求愈加规范的医疗行为外，随着保险产品和支付方式的多样化发展，医院将面临更大的成本管理压力，通过服务项目管控、医疗流程改良、运营绩效优化来降低服务成本，扩
21、大利润空间。目前，我国很多医院在成本控制、精细化运营管理方面做出了很多积极的努力，但是这些距离能够对接商业健康保险仍然存在着宏大的差距。当代化的医院管理将要求愈加精细化的医院成本核算和医院绩效管理。这也会对医院的运行机制产生重大的影响。3.3愈加严格的医师资质管理出于保险控费和医院运营管理的需要，医疗费用的给付将很大程度取决于医疗服务的技术水安然平静结果质量包括危急重症诊疗和长期健康管理，这就要求医师诊疗手段更精准有效，传统粗放式诊疗方式必然会因医疗成本的上升而被抛弃。所以，在保险支付的杠杆作用影响下，医院只要通过愈加严格的医师资质管理，确保医师具有符合要求的能力水平，才能真正提高医疗服务的竞争力，实现可持续发展。3.4更当代化的医院信息化管理数据是商业健康保险业务运行的关键，也是商业健康险保险公司运行的基础。我国目前的医疗体系信息孤岛现象严重，不同机构之间的数据无法有效对接，数据标准不统一，这些都严重影响了商业健康保险市场的发展。将来商业健康保险行业的发展必然要求加快建设医疗信息系统接口和医疗数据的标准化建设，实现商业健康保险与医疗机构、基本医保信息系统的对接，建立医疗数据分享和更新机制。对于医院管理者而言，医院的信息化管理水平也将成为医院管理有效与否的关键要素。怎样提升医院的信息化管理水平，建立超前的信息化管理体系，适应将来行业发展的要求将成为摆在医院管理者面前的新课题。