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1、腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道结石研究目的讨论腹腔镜联合胆道镜技术在肝外胆道结石治疗中的价值。方法回首性分析61例采取腹腔镜联合胆道镜治疗的肝外胆道结石患者的病例资料。结果55例成功行腹腔镜胆道探查，其中4例行经胆囊管胆总管探查，5例行胆总管一期缝合，平均手术时间2小时50分钟;术后1例发生胆漏经保守治疗痊愈，1例发生胆道出血行二次开腹手术治愈，其余病例无并发症发生;所有病例均恢复良好，顺利出院，平均术后住院日9.7日。结论腹腔镜联合胆道镜是治疗肝外胆道结石安全有效的手段，需慎重把握经胆囊管探查和胆总管一期缝合指征。关键词：腹腔镜;胆道镜;肝外胆道结石肝外胆道结石是胆道外科最常见疾病。固然腹腔镜
2、胆囊切除(LC)术已是治疗胆囊结石的首选方案，但对于18%的伴有胆总管结石的患者1，传统的“开腹胆总管探查取石、T管引流术还是最常见的治疗方法。随着微创外科的不断发展，腹腔镜联合胆道镜技术以其创伤小、恢复快的优势已成为治疗肝外胆道结石的重要手段。我科自2014年7月至2016年1月对61例肝外胆道结石的患者采取了腹腔镜联合胆道镜的治疗，获得较为满意的临床效果，现总结报告如下。1一般资料61例患者中，男21例，女40例，年龄1580岁，平均年龄55岁。所有病例术前均为B超、CT或MCP检查明确诊断为肝外胆道结石，其中3例有胆囊切除手术史。所有病例术前均排除明显手术禁忌，对存在感染、肝功能损害及胰
3、腺炎的患者，术前均经抗炎、护肝及对症治疗，病情稳定后择期手术。21器械设备Stryker标准型腹腔镜全套设备，OlympusCHF-T20型纤维胆道镜及取石网篮。22手术方法所有患者均行气静复合全身麻醉，术前置胃管及尿管。取平卧位或“大字形体位，按常规LC术建立腹腔镜入路。于脐缘下作弧行小切口，置入10mmTrocar建立气腹，置入腹腔镜镜头，明视下再于剑突下2cm置10mmTrocar，右肋缘下2cm于锁骨中线上及右侧腋前线上分别置0.5cmTrocar，改体位为头高脚低与左侧各约30度。置入腹腔镜器械，分离Calot三角，辨清胆总管走行，充分游离显露胆囊动脉与胆囊管，分别以钛夹夹闭。行经胆
4、囊管胆总管探查的病例，离断胆囊管和胆囊动脉，开放胆囊管近侧断端，于管壁缝合12针牵拉，自剑突下Trocar置入胆道镜，经胆囊管残端进入胆总管，网篮取出结石，探查肝内胆管及胆总管下段无异常后缝合关闭胆囊管残端，切除胆囊。行胆总管切开探查的病例暂不离断胆囊管。分离胆总管前壁，穿刺确认无误后，纵行切开胆总管壁1.52cm，自剑突下Trocar置入胆道镜，网篮取出结石，探查肝内胆管及胆总管下段无异常后置入T管缝合固定或一期缝合关闭胆总管，切除胆囊。明视下排除气腹，放置T管病例自锁骨中线上戳孔引出，所有病例均于肝下放置引流管自腋前线处戳孔引出。成功行腹腔镜下探查术55例，其中4例行经胆囊管胆总管探查，5
5、例行胆总管探查后一期缝合，46例行胆总管探查、T管引流术，手术成功率为90.16%。余6例中有4例因胆囊炎症较剧，Calot三角解剖不清中转开腹;1例因术中发现胆管异常增厚，病理提示胆管癌转开腹行根治术;1例手术成功后检查胆囊标本异常，行快速病理提示胆囊癌加行胆囊癌根治。手术时间1小时50分钟4小时不等，平均2小时40分钟。术后1例发生胆漏，予保持通畅引流后痊愈;1例术后第6日发生胆道出血，二次开腹手术后治愈，其余病例术后恢复均顺利。所有病例均痊愈出院，术后住院日338天，平均9.7天。术后随访112个月，无结石残留、胆管狭窄的并发症发生。一个多世纪以来，“开腹胆总管切开取石、T管引流术一直是
6、肝外胆道结石治疗的经典术式。随着微创外科的飞速发展，腹腔镜联合胆道镜技术也以其损伤小、恢复快的优势在肝外胆道结石的治疗中扮演起越来越重要的角色。现阶段，肝外胆道结石的微创治疗主要有两种方式。一是十二指肠镜下胆道造影、乳头肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术(ECP+EST+LC);另一则是联合胆道镜的腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)。一般而言，ECP+EST+LC方案适用于急性化脓性胆管炎、存在明显梗阻的急性胆源性胰腺炎的治疗，尤其是对于老龄、一般情况不佳、合并多种基础疾病的患者，可迅速实现胆道引流减压，缓解病情，为二期手术创造有利条件2。但此方案缺点也较明显，一是毁坏了乳头肌构造功能，术后消化液易
7、返流入胆道引起逆行感染与结石复发;二是当胆管内结石较多、较大时效果欠佳。此外ECP与EST本身亦存在出血、穿孔、诱发胰腺炎与急性胆管炎的风险。而LCBDE随着LC的普及，操作技术不断提升，结合胆道镜的应用，其优势较前者愈加明显:保护了乳头肌构造功能不受影响;受胆道结石大小与数量的影响相对较小，去除率高;明视下对胆道系统的探查更为彻底可靠;可一期解决胆囊结石与胆总管结石3。LCBDE的操作难点主要在于镜下缝合打结。我们的体会是首先要保持视野清楚，胆总管本身血供就较为丰富，尤其是炎症状态下因血管扩张、组织水肿，切开时容易发生出血影响手术操作。故需挑选血管走向较少的部位切开，必要时可调低电刀功率凝闭
8、切开处的血管。切开前对切口处两侧组织要适当游离，避免缝合经过中因针扎导致的出血。此外，四孔法LC术的Trocar位置不利于胆管缝合，持针器自剑突下主操作孔进入腹腔后与胆总管纵轴基本垂直，造成缝针与胆总管纵轴极易构成平行的角度，增加了缝合难度。鉴于此，我们在后期对部分病例采取了改进缝合方法，患者取“大字体位，缝合时术者移到患者两腿间的位置，于剑突下戳孔左下侧增加一个戳孔，以便持针器与胆总管纵轴平行，这样缝针即与胆总管构成垂直角度利于缝合，同时剑突下戳孔可协助抓持固定T管，也有利于充分显露缝合处视野，进而明显降低了缝合难度，缩短了缝合时间，也大大增加了缝合的可靠性。除了常规的T管引流术式之外，经胆
9、囊管胆总管探查与胆总管探查后一期缝合作为改进术式近年来也得到了逐步扩大的应用。二者均避免了术后留置T管的一系列不利之处，对患者生活质量的影响与损伤更小，微创优势愈加明显。LTBDE主要适用于胆总管继发性结石的患者，胆囊管无明显变异，管径4mm，胆总管内结石直径较小，数量不多，经胆道镜取石后行胆囊管残端缝合4。LBEPS适应症较LTBDE要宽，可以用于后者操作失败的病例，但对于胆总管宽度仍有一定要求，一般以为直径应1cm5。无论是LT-BDE还是LBEPS，因无T管留置，均增加了术后胆瘘发生与结石残留的风险，尤其是LBEPS还存在术后胆道狭窄的可能，因而需慎重把握其适应征，术中需取净结石，探查胆
10、总管下端通畅，而存在肝内胆管结石、胆总管泥沙样结石、胰腺炎及胆道感染较剧的患者需视为禁忌症。同其它胆道系统手术一样，胆瘘是LCBDE术后最主要也是最常见的并发症，发生率约在。对于胆瘘发生的原因，一般以为与缝合技术和胆管质地有关。有学者提出单纯全层缝合增加了胆瘘发生的几率，以为分层缝合有利于降低其发生率6，也有研究表明可通过术中测胆总管压力决定能否行一期缝合7。我们的观点是缝合技术并非胆瘘发生的最主要因素，相对而言，要降低胆瘘的术后发生率，最关键的是术中取净结石、保证胆总管下端通畅引流以及合理放置T管。在胆总管切开时毋需太大，一般1.5cm即可，太大的结石可行胆道镜下激光碎石后取出。缝合时注意根
11、据胆管壁的质地选择适宜的针距与间距。如放置T管，缝合时可将其尽量推向头侧，胆管切开处上端不必缝合，仅缝合下端，缝合时紧贴T管长臂缝合第1针，打结固定后再向脚侧缝合，务必保证打结的可靠性。T管放置后加压冲洗时不需给予太大压力，对于小的针眼渗漏也不必过于紧张，因局部缝合过多太密往往影响胆管壁的血供，不利愈合，于肝下常规放置引流管保证引流通畅即可，硅胶负压吸引管较一般的乳胶管效果好。此外需注意的是手术结束前应先排除气腹，明视下牵拉引流管以避免过长蜷曲引流不畅或过短张力太大术后脱出。本组中存在1例胆瘘，发生率为，考虑系术前胆总管下段结石嵌顿较剧，术后胆管下段水肿导致胆道压力过大，胆汁排泄不畅所致。术后胆汁引流量在150400ml/日，未做特殊处理，保持引流通畅后痊愈。非复杂性胆道结石术后胆道出血的发生率并不高，但一旦发生，处理起来常较为棘手8。本组即有1例术后第六日发生胆道出血，行二次开腹手术，术中发现出血处，加行缝合一针后即止住。因而对于胆道出血的预防，除术中注意轻柔操作，避免损伤胆管内壁外，缝合打结技术尤为关键。总的来讲，LCBDE是一种对肝外胆道结石安全有效的治疗手段。重视术中胆道镜的应用，严格遵循个体化治疗原则，慎重把握LTDBE与LBEPS指征，将进一步发挥其微创优势。