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1、离体肾转运器在供肾保护功能的应用摘要:目的讨论离体肾转运器LifePort在公民死亡器官捐献donationaftercitizensdeath，DCD供肾移植中的临床应用。方法选择我院2013年1月-2017年12月16例DCD供肾采用LifePort灌注保存，回首性分析16例采用LifePort灌注保存供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平、移植肾功能恢复延迟DGF发生率、急性排挤反响AR发生率，受者平均住院时间。结果LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比拟，供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平下降更明显(P0.05)；移植肾功能恢复延迟DGF发生率、急性排挤反响AR发生率明显
2、降低(P0.05)；受者平均住院时间明显缩短(P0.05，见表1)。结论LifePort有助于改善DCD供肾质量，减少术后DGF、AR发生率，缩短患者住院时间，提高DCD肾移植的远期疗效。关键词：公民死亡器官捐献；肾移植；离体肾转运器；临床效果目前全球供肾日益短缺，公民逝世后器官捐献(donationaftercitizensdeath，DCD)供肾在临床上应用日益增加。离体肾转运器LifePort是一种用于供肾低温机械灌注的仪器，目前国外尸体供肾低温保存主要有两种方法，第一种是静态冷保存法，即用肾保存液灌注供肾后，将供肾浸泡在肾保存液中，并置于冰内保存；第二种是机械低温灌注法，即在用肾保存液
3、灌注供肾后，将供肾血管与灌注机械连接，灌注机械持续的将低温保存液泵入供肾中，进而实现供肾低温保存1。LifePort是目前在欧美广泛使用的肾低温灌注机械，国内目前尸体供肾保存基本都是采用静态冷保存法，LifePort的应用报道较少。与传统的低温静态冷藏保存法相比，低温持续灌注的方法更能减轻供肾的缺血再灌注损伤，改善供肾质量，降低术后移植肾DGF的发生率，我院2013年1月至2017年12月间16例DCD供肾采用LifePort灌注保存，获得初步临床经历，现报告如下。1方法与资料1.1入组标准DCD供肾；供者年龄18岁，60岁；热缺血时间20min；冷缺血时间36h；供者低血压(收缩压60mmH
4、g)时间4h；受者年龄18岁，65岁；受者为初次肾移植，且PRA为阴性；1.2排除标准双侧供肾有多支动脉，无法应用LifePort肾转运器保存；供肾为独肾；供者有乙肝、丙肝、梅毒、HIV等病原体感染；单侧或双侧供肾有结石、结核、炎症和肿瘤等原发病；受者为再次肾移植，或多器官联合移植患者；受者在移植后一周内死亡；受者为孕妇或哺乳期妇女，或有精神疾病。1.3供肾者一般资料16例DCD供者全部为自愿捐献遗体，并通过医院伦理委员会讨论及省红十字会协调，根据（中国心脏死亡器官捐献工作指南第2版）施行捐献获取供肾，其中C-类7例，C-类9例，年龄37-60岁，体质量指数为203kg/m2。供者原发病分别为
5、颅脑损伤4例，自发性脑出血11例，脑瘤并脑干功能衰竭1例。捐献时供者血肌酐为88.94.8mol/L，供肾热缺血时间9.42.1min，冷缺血时间6.51.3h。受者体重指数12.423.3kg/m2，平均17.51.9kg/m2；ABO血型相符，受者HLA错配1-3个，淋巴细胞毒穿插配型3.3%-9.2%，平均4.11.2%，群体反响性抗体均为阴性。手术方法：常规将移植肾置于髂窝，移植肾动静脉分别与髂外动静脉行端侧吻合，移植肾动脉与髂内动脉端端吻合，移植肾输尿管与受者膀胱行隧道式吻合。1.4供肾保存方法在获取DCD供肾后，将一对供肾分离、修整，分入两组。试验组应用LifePort进行DCD供
6、肾低温机械灌注保存，对照组应用常规的静态保存法进行供肾保存，两组冷保存时间相差不超过2h。根据供肾保存方法不同分为两组：LifePort组：16例，采用LifePort保存，保存时间为4-10h；采用常规低温静态保组：16例采用常规低温静态保存，保存时间为1-6h。1.5术后免疫抑制方案患者术中用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白ATG诱导后，术后2-3d待肌酐降至300umol/L下面时加用他克莫司FK506，普乐可复，FK506起始剂量为0.15mg/Kgd，以后根据血药浓度调整剂量，FK506血药浓度控制在5-10ng/L；术后当天开场服用吗替麦考酚酯胶囊MMF，骁悉1.5g/d。术中及术后2d均
7、使用甲强龙500mg/d，术后第3d改服强的松50mg/d，以后逐步减量，每3d减10mg，递减至10mg/d维持。术后出现急性排挤反响时，先用甲强龙500mg/d连续冲击治疗3d，对加速性急性排挤反响和甲强龙治疗无效的顽固性急性排挤反响，应用ATG25-50mg/d，连用5-7d。1.6临床主要观察指标DCD供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平、移植肾功能恢复延迟DGF发生率、急性排挤反响AR发生率，受者平均住院时间。1.7统计学分析应用SPSS19.0统计软件建立数据库进行数据处理，计量资料以均数标准差xs表示，组间比拟采用t检验，计数资料采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。2结
8、果2.1两组供者一般临床资料的比拟两组在供者年龄、供肾获取前肌酐值及冷、热缺血时间方面相比拟基本一样，无统计学意义。2.2传统静态冷保存法与LifePort灌注保存结果比拟LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比拟，供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平下降更明显(P0.05，见表1)，LifePort灌注保存组在术后1周血肌酐基本接近正常。移植肾功能恢复延迟DGF发生率、急性排挤反响AR发生率明显降低(P0.05，见表1)，LifePort灌注保存组比照传统静态冷保存法下降约2/3。受者平均住院时间明显缩短(P0.05，见表1)。3讨论目前全球供肾日益短缺，DCD供肾在临床上应用日益
9、增加，自2015年以来，我国司法来源供肾已全面禁止，目前我国积极开展DCD供肾移植，当前DCD供肾获取之前均存在因供体全身血流动力学不稳定，内环境紊乱等引起组织缺氧、酸中毒、细胞间稳态的毁坏、炎性通路的大量激活造成供肾功能不同程度的损害，供肾质量较司法途径、亲属活体来源差2，3，国内外研究表明，DCD供肾术后移植肾功能恢复延迟DGF的发生率显著高于传统的尸体供肾4。此外很多研究表明DGF会显著增加术后急性排挤反响的发生率，并可能降低移植肾的长期存活率，同时显著延长患者的住院时间和治疗费用5-7。目前已有研究表明LifePort肾转运器进行供肾低温保存能够显著改善DCD供肾质量，减少术后DGF的
10、发生率8。LifePort主要是通过机械连续运转将外界有效低温灌注液灌注到供肾中，使移植肾血管保持通畅，降低肾脏灌注阻力，为肾脏提供营养物质，并将肾脏低温保存时所产生的代谢产物转运出去，同时通过连续的灌注，去除肾脏微小血管内残存微血栓、代谢产物和毒素，改善肾内微循环，保持肾脏细胞活性9。LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比拟，供肾移植术后第1、7、21d血肌酐水平下降更明显(P0.05，见表1)，LifePort灌注保存组在术后1周血肌酐基本接近正常。LifePort组移植肾功能恢复时间明显短于静态冷藏组(P005)。讲明应用LifePort灌注保存有利于DCD供肾移植功能的早期恢
11、复。LifePort灌注保存与传统静态冷保存法结果比拟，移植肾功能恢复延迟DGF发生率、急性排挤反响AR发生率明显降低(P0.05，见表1)，从表1能够看出，LifePort灌注保存组比照传统静态冷保存法下降约2/3。采用传统静态冷藏保存的DCD供肾移植受者的DGF发生率可高达40%10，而采用LifePort灌注保存DCD供肾，能显著降低受者的DGF发生率11。本研究中，比照分析16例应用LifePort低温持续机械灌注保存和16例采用传统静态冷藏保存后的DCD供肾移植，术后DGF发生率分别为36.34%和13.21%，差异有统计学意义(P0.05)。证明应用LifePort灌注保存能够明显
12、减少DCD供肾移植受者的DGF发生率，这与上述文献研究结果一致，受者平均住院时间明显缩短(P0.05，见表1)，大部分受者术后2周左右即可出院，保持门诊随访；目前国家正全力推动公民死后自愿捐献器官，在各级卫生行政部门和红十字会的大力协助下，近年来公民死后捐赠器官的例数大幅度增加，DCD供肾数量也相应快速增长。能够预见将来几年中，DCD供肾都将持续快速增长。怎样在肾移植术前对DCD供肾质量进行快速准确评估，改善DCD供肾质量，减少术后DGF发生率，进一步改善DCD肾移植的预后，是目前肾移植领域有待解决的问题。目前我们在DCD供肾移植工作中应用LifePort获得了良好的临床效果和初步的临床经历，该成果将有助于改善DCD供肾质量，减少术后DGF、AR发生率，缩短患者住院时间，提高DCD肾移植的远期疗效，具有广阔的临床应用前景和良好的社会经济效益，但本研究开展例数尚少，随着今后移植工作深化开展经过中，还有待于我们进一步研究及总结。