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1、胰岛素抗体及临床意义（国际检验医学杂志）2014年第十二期1对临床的影响1.1胰岛素抵抗低血糖长期接受胰岛素治疗产生的，往往会导致胰岛素抵抗或低血糖症。严重的胰岛素抵抗是指持续以上，胰岛平日需求量超过，主要表现为高血糖症，包括酮症酸中毒和高渗性昏迷，。而由导致的低血糖症尚未引起足够重视，故常呈隐性发病，且病因难寻。胰岛素治疗产生的是低亲和力高容积型，当大量胰岛素分子和结合时，会引起明显的胰岛素抵抗，引发高血糖症；而当大量胰岛素分子和解离时，游离胰岛素迅速增加，引发低血糖症。夜间低血糖并日间高血糖的病例时有报道，日间胰岛素结合引起胰岛素抵抗和夜间胰岛素解离引起低血糖的原因仍不明，可能与夜间血液酸
2、度增加，促进胰岛素和的解离以及夜间禁食有关，还可能和遗传因素有关。尽管有研究以为高水平的与胰岛素抵抗和低血糖有关，但大样本研究却无法证明与其发生率的关系。所以能否能引起胰岛素抵抗和低血糖症还有待进一步研究。1.2胰岛素过敏是指接受胰岛素治疗的患者对胰岛素分子和或其添加成分产生的过敏反响，由抗胰岛素抗体和胰岛素结合引起。目前，接受胰岛素或胰岛素类似物治疗的患者中胰岛素过敏的发生率约为，其中下面的过敏反响与胰岛素制剂中的胰岛素分子相关，其他的则与制剂杂质或添加成分相关。胰岛素过敏包括局部过敏和全身过敏；其引起的免疫反响包括体液免疫和细胞免疫；病理类型包括型速发型、型免疫复合物型和型迟发型变态反响。
3、大多数胰岛素过敏患者属于型或型变态反响，过敏症状主要局限于皮肤，且有自限性，患者往往在继续使用原来胰岛素的经过中症状会缓解或消失；而有全身过敏反响的患者，其血糖往往难以控制，严重的全身性过敏反响甚至可能危及患者生命。1.3脂肪萎缩胰岛素注射能引起注射部位的脂肪萎缩，通过免疫荧光法能测出注射部位有抗原抗体复合物异常聚集，这是引起脂肪萎缩的最主要原因，此反响在注射胰岛素第个月时最明显。报道称使用纯度不高的动物胰岛素治疗的糖尿病患者会出现脂肪萎缩，如今由于人胰岛素的广泛使用，脂肪萎缩已经很少发生了。等研究表明，组织细胞吞噬胰岛素引起早期脂肪萎缩，胰岛素复合物对皮下巨噬细胞的激活能够引发初始的免疫反响
4、。这是目前极少能提供明确证据证明胰岛素介入脂肪萎缩构成的报道。1.4淀粉样变医源性胰岛素注射可引起局部淀粉样变，即在反复注射部位构成的结节状沉淀物，此沉淀物是由折叠的异常蛋白在皮下聚集构成，其组织学特征是由嗜酸性非晶体组织和浆细胞构成，而后者被以为是淀粉样蛋白原。而等发现淀粉样肿块主要组成成分是胰岛素。各种胰岛素注射引起的局部淀粉样变病例时有报道。等还报道了例胰岛素注射引起的淀粉样变并黑棘皮症的病例。这些淀粉样瘤会不规律的释放胰岛素，所以一些人往往患有脆性糖尿病。1.5妊娠引起的妊娠相关危险尚不清楚，目前的研究主要报道母体与新生儿低血糖和新生儿体质量之间的关系，存在种主要的学讲：第种以为，母体
5、会干扰胎儿体内胰岛素的作用，造成胎儿代偿性高胰岛素血症，结果引起新生儿低血糖及体质量的增加；第二种以为，胰岛素通过与构成复合物转运到胎儿体内，后解离出有生物活性的胰岛素，影响胎儿血糖及体质量。但是研究表明与新生儿体质量及新生儿低血糖之间并没有明显关系。另有研究表明，母体外源性胰岛素抗体传播给胎儿并不会影响新生儿糖尿病的发病率。2的检测对使用胰岛素引起的并发症来讲，阶梯式的诊断方法对其确诊及后续治疗是很重要的。诊断包括下面几个步骤：2.1皮肤试验皮肤试验是诊断胰岛素过敏的金标准，且能判定过敏反响的类型。皮肤试验包括皮肤点刺试验及皮内试验。一般来讲，最初应采用皮肤点刺试验，以防发生严重的反响，若接
6、受该试验的患者在内出现皮损则可诊断为型超敏反响。皮内试验比皮肤点刺试验更灵敏，故常用于胰岛素过敏确实诊。若接受该试验的患者在内出现皮损则可确诊为型超敏反响，若在或出现皮损则分别确诊为型或型超敏反响。试验使用组胺和氯化钠分别作为阳性对照和阴性对照，患者接受此试验前应停用组胺类药物至少，。2.2定量外源性胰岛素能引起免疫系统产生、以及少量、和类抗体，其中和类抗体临床意义较大。通常采用克里斯琴森放射免疫电泳法来测定型水平，此法测定的正常值小于；而型胰岛素抗体的测定使用法，其正常值小于。2.3时间依靠性结合解离分析测定出了的量，还需分析胰岛素与的结合力以及胰岛素复合物解离的时间依靠性，以揣测其与临床症
7、状的关系。先用甲基纤维素吸附游离的胰岛素，再以离心的方式将胰岛素复合物与游离胰岛素分离，分别计算其量，进而确定与结合的胰岛素的初始百分比。随后用同样的方法在不同的时间点、测定，以确定胰岛素复合物解离的时间依靠性。如此，能够测定随时间改变胰岛素与结合及解离的情况，以证明与临床症状的关系以及保证治疗的有效性。2.4的测定目前对于的测定主要有种方法，即反向线性杂交法和法，法比法敏感性更高，且对于两法测定均阳性的患者，法比法能更好地预测受试者罹患糖尿病的风险，所以目前大多数实验室使用测定浓度。由于患者体内内源性比外源性浓度低很多，目前还没有确切的方法对内源性进行测量，所以还需要进一步改良和验证测量方法
8、，提高其敏感性，以准确测量内源性的浓度。3治疗3.1停用胰岛素或合并使用口服降糖药停用胰岛素周到个月逐步减少，年后可消失，完全消失则至少需要年时间。磺脲类降糖药可刺激细胞产生胰岛素或使抗体与胰岛素结合能力减弱；双胍类降糖药可加强胰岛素的作用，并能促进胰岛素复合物解离。受体冲动剂有强大的促胰岛素分泌作用，十分是与磺酰脲类药物联合使用时，是高水平糖尿病有效的治疗措施。3.2换用纯度高抗原性低的胰岛素胰岛素治疗后高水平的患者，能够将动物胰岛素或人胰岛素更换为人胰岛素或胰岛素类似物；胰岛素类似物之间的更换也能降低水平。固然前一种胰岛素治疗产生的能与更换后的胰岛素产生穿插反响，但只是部分性的，所以更换胰
9、岛素对高水平糖尿病的治疗有一定疗效。3.3类固醇和免疫抑制剂高水平的患者，使用大剂量类固醇激素治疗能显著降低血水平。应用糖皮质激素的有效率达，周内胰岛素用量可明显减少，可能糖皮质激素能够抑制产生，促进胰岛素抗体免疫复合物解离，或使抗体复合物去除增快。而免疫抑制剂如环磷酰胺和霉酚酸酯能特异性的抑制、细胞产生，进而减少的产生。3.4血浆置换血浆置换能去除患者循环中的抗体、补体、细胞因子、本身抗体、免疫复合物及可溶性黏附因子，故此法对去除胰岛素治疗产生的同样有效。高水平患者经过血浆置换及免疫抑制治疗后，体内水平明显下降，血糖亦得到良好的控制。4小结随着胰岛素制剂纯度的提高及人胰岛素的广泛使用，外源性胰岛素导致的日趋减少，但严重的并发症甚至会危及患者生命，故正确的诊断及有效的治疗显得尤为重要。通过皮肤试验、定量、时间依靠性的结合解离分析等检测明确诊断后，通过综合评估，合理选用口服降糖药、更换胰岛素制剂、使用类固醇激素或免疫抑制剂、进行血浆置换等治疗，多数增加能得到有效治疗。