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1、浅谈环状混合痔手术治疗现状摘要：环状混合痔是肛肠科常见疾病之一，目前以手术治疗为主，随着对痔的发病机理及肛门解剖认识的深化，临床上治疗环状混合痔的手术方式不断发展，力求在彻底治疗痔的症状与保护肛门功能间获得平衡。该文系统介绍环状混合痔的手术治疗和演变经过，并浅析各术式的特点及其优缺点。关键词：环状混合痔；手术治疗；现状痔疮是人群中公认的常见疾病之一，一般将痔疮分为内痔和外痔两类，外痔通常不需要特殊治疗，除非外痔伴急性血栓构成，或外痔造成患者不适。I、II期内痔可通过有效的药物治疗，并非首选手术治疗，III、IV期内痔的治疗，以手术治疗为主。而同一点位齿线上下方均有痔核，齿线上为直肠黏膜，齿线下
2、为肛管皮肤，内痔和外痔互相沟通吻合构成一整体称为混合痔1。若混合痔严重，发展为围绕肛管一周，为环状混合痔，环状混合痔作为痔临床发展的晚期阶段，是目前肛肠科难治性疾病之一，最终需要进行手术治疗，随着当代医学技术的不断进步，环状混合痔的手术方式不断革新，现将近年来治疗环状混合痔的手术方式总结如下。1痔环切除术痔环切除术在1882年由Whitehead首创，后由Sareoba和Klose改进，多用于环状内痔和混合痔的治疗，手术操作：在齿线上0.31cm沿内括约肌外表上分离，将23cm的直肠黏膜、黏膜下层及其全部组织环状切除，切除后将直肠黏膜断端与肛管皮肤缝合。由于本手术方法是将痔整体切除，术后复发率
3、相对较低，尤其适用于环状混合痔的治疗，故一时间广泛流行起来，但由于手术切除范围广，毁坏肛周精细感受器，加之操作复杂，对术者要求高，并发症严重，十分是术中出血多、缝合口裂开、术后感染等，同时，肛管狭窄、肠液外溢、术后黏膜外翻、术后肛门疼痛等一系列的后遗症，给术者和患者带来困扰，不易推广，目前痔环切术在国内已基本弃用，鲜少报道，被一系列其他手术方式所取代。2外剥内扎及其改进术2.1外剥内扎术外剥内扎术即Milligan-Morgan术，早在1919年由Miles提出，1937年Milligan和Morgan对其进行了改进，该手术的理论根据是静脉曲张学讲，对于单发或孤立的痔效果较好。其操作方式为：在
4、痔下端黏膜与皮肤交界处做放射状尖端向外的“V形切口，沿内括约肌外表向上剥离，达内痔顶端，于根部后进行缝扎，距结扎线0.30.5cm处切除痔块组织。其优点是：术后疼痛轻，同时处理内外痔，切口呈敞开放射状，分泌物可自行引流，不易引起感染，术中保留黏膜桥，创面愈合后，瘢痕小且不影响功能。手术简单，不依靠复杂手术仪器，易于在基层推广。但缺点是：残端脱落时间需要710d，甚至2周，脱落时有出血风险，因术中毁坏齿线及部分肛垫，部分患者可有肛门感觉异常。不管如何，外剥内扎术的治疗效果值得肯定，至今还是临床上最常用的经典手术方式，被誉为痔手术治疗的“金标准，近年来也逐步出现了很多在此基础上的改进术式。2.2外
5、剥内扎改进术2.2.1分段齿形结扎术该术式由丁泽民教授2于1982年首创，主要用于治疗晚期内痔及环状混合痔。其手术操作要点：外痔V字形切口剥离，内痔根据数目分别结扎，外痔分离和内痔结扎顶点的连线均呈锯齿形连线，进而使创面瘢痕挛缩不在同一水平面上，目的是防止肛门狭窄。其优点是：既能保证对病变部位的治疗，又能够保留足够的黏膜桥、肛管皮肤，防止术后肛管狭窄、黏膜松弛和外翻3。但对术后水肿、疼痛无明显改善，也不能减少对肛门衬垫和肛管上皮的毁坏。2.2.2皮桥整形缝合术该手术是在改进外剥内扎术基础上加皮桥整形缝合，以期到达一次性彻底治疗环状混合痔的目的。其手术操作要点为：先按痔核自然分界设计好切口，外痔
6、行微小切口剥离，内痔锯齿形结扎或注射，两个切口之间的皮桥行切开缝合，即在齿线下横形切断皮桥，切除剥离皮桥下静脉曲张团、多余结缔组织及皮赘，平整缝合上、下皮桥断端，将肛管皮桥无张力固定于内括约肌上4-5。该术式优点为：能完好切除痔核，尽量保护肛门精细功能，又保证肛缘平整，减少皮赘残留，避免皮桥松弛，减少复发。2.2.3半闭合式痔切除术半闭合式痔切除术的手术操作要点：沿外痔两侧作V形放射状切口，剥离至齿线，血管钳夹齿线上内痔基底，于血管钳上方沿弯钳切除痔核，可吸收线绕血管钳连续纵行缝合内痔至齿线附近，缓慢松开血管钳，边退钳边紧线，外痔切口敞开6。该术式优点是内痔直接切除缝合，无痔核脱落期，愈合时间
7、快，出血风险减少，外痔开放，利于引流，不容易感染和水肿。2.2.4全闭合式痔切除术1959年Ferguson初次报道该手术，故又称Ferguson痔切除术，其手术操作要点：血管钳钳夹整个痔体，游离痔血管蒂，缝扎蒂部，沿血管钳切除整个痔体，可吸收线纵形连续缝合创面7。其优点为：痔组织直接被切除，无脱落期，减少出血风险，创面一期缝合，术后渗血渗液减少，术后创面瘢痕挛缩构成肛门狭窄几率下降，创面愈合时间短。但该术式操作较复杂，创面完全缝合，感染风险大，疼痛及水肿等并发症较多。目前在欧美国家较流行8，因其术后并发症多，在我国社会接受度较低9。3保留齿线术随着国内学者对传统术式的不断改进及对肛门解剖生理
8、认识的不断更新，齿线的重要生理功能被越来越多人认知和认同，齿线区属于感觉神经组织带，作为排便反射的诱发区，能维持日常排便活动。保留齿线术的核心是分别处理齿线上内痔及齿线下外痔，特地保留齿线，保护齿线功能。手术操作为：分段结扎内、外痔，内痔通过自然分界，分别结扎，结扎下缘在齿线上0.5cm，外痔根据其赘皮及结缔组织多少，切开，剥离，必要时缝合，处理上缘在齿线下0.5cm，术中不损伤齿线，若内痔痔核充血肿大明显，予消痔灵注射液做点状注射10。其优点为保留肛门完好性，保护齿线生理作用，术后并发症减少，缩短愈合时间。但齿线附近的血液循环差，术后组织水肿，构成新的赘皮是其缺点。4保留肛管上皮术该术式是高
9、野正博于1979年以肛垫学讲为理论基础提出的，特点是保留肛垫，缝合肛门上皮皮瓣11。手术操作要点：肛管上端皮桥下切除痔组织，于肛管部分行窄切，内痔及外痔切除时适当宽切，最终切口呈“哑铃形，脱垂的痔核高位结扎，用结扎线将两边黏膜锁边缝合，构成荷包并收紧，使两侧黏膜肛垫固定复位在正常位置，肛门皮肤切口敞开。此法优点是：尽可能多地保留肛垫及肛管上皮，避免肛管狭窄；愈合时间快，术后疼痛及水肿明显减轻。但该手术操作复杂，手术时间相对较长。5当代微创手术5.1吻合器痔上黏膜环切钉合术Procedureforprolapseandhemorrhoids，PPHPPH术是意大利学者Longo基于Thomson
10、的“肛垫学讲创立并应用于痔的治疗，肛垫为位于肛管和直肠的血管垫，由静脉、结缔组织及Treitz肌三者组成，当肛垫肥大、松弛、脱垂、出血时，即为痔。PPH术使用特制的环形吻合器切除痔上黏膜，恢复肛垫正常解剖及生理构造，即肛垫复位，其理论根据是：悬吊、断流、减积，不仅向上悬吊牵引脱垂肛垫，又切断痔核供血血管以使痔体萎缩。手术操作要点：荷包缝合高度选择齿线上4cm行荷包缝合，脱垂严重者选择双荷包缝合，缝合深度达直肠黏膜下层，吻合器击发后闭合状态保持1min，减少术后出血，若有活动性出血，予彻底缝扎止血，女性患者击发前做阴道检查12。其优点为：手术创伤小，术中出血少，恢复时间快，无需换药，不影响肛周精
11、细功能，PPH治疗目的为消除痔的症状，不是去除病灶，是当代痔的治疗新观念。但PPH也有一定缺陷：术中因牵拉产生腹痛，术后吻合口狭窄，吻合口出血，肛门坠胀，严重时肠穿孔等13。5.2选择性痔上黏膜切除钉合术Tissue-selectingtherapystapler，TSTTST术是在PPH术基础上发展而来，结合“肛垫下移理论与“分段齿形结扎方法，既上提下移肛垫，又较大程度地保留黏膜及黏膜桥，维护肛门排便精细功能，其仍然保留PPH的“悬吊“断流“减积的作用。手术操作要点为：术中采用开环式窗口肛门镜，仅仅暴露痔区痔上黏膜，缝合高度选择齿线上34cm，采用“点牵入的手法将痔区痔上黏膜及部分痔核顶端牵
12、拉入钉仓，吻合器击发吻合切口。取下吻合器后，用组织剪剪断搭桥线，并结扎各吻合口两端，预防术后出血，术中充分彻底止血。该术式的优点：有针对性地切除病灶，保留正常黏膜及黏膜桥，相比PPH，有效预防肛门狭窄、直肠阴道瘘等后遗症，钛钉植入数量减少，减少术后不适。TST对于痔脱垂和痔出血的效果与PPH类似14。5.3经肛门吻合器直肠切除术Stapledtransanalrectalresection，STARR该新术式由意大利学者Longo于2004年提出，主要用于直肠脱垂与直肠前突的治疗15。对于脱垂明显的重度混合痔也有良好的效果。手术操作要点：术中使用两把PPH吻合器，采用前、后2组3个“半荷包，分
13、别切除脱垂冗长的直肠前、后壁，切除深度达黏膜及黏膜下层，吻合器击发时，用挡板挡住非手术侧，女性检查阴道，前后壁黏膜分别切除吻合完毕后，剪开吻合口黏膜粘合，并用丝线结扎切除黏膜断端突起。STARR术因其切除组织的宽度较PPH大，可同时解决直肠前突、黏膜脱垂及混合痔，重构直肠内解剖构造，恢复直肠容积，其肛垫上提效果较PPH显著，所以，能一次性、完好、全面地解决重度混合痔的症状，成功阻断痔区血供，使肿大痔体萎缩。5.4超声多普勒引导下痔动脉结扎术Doppler-guidedhemorrhoidalarteryligation，DGHAL由Morinaga16于1995年初次提出，是将超声波与痔动脉结
14、扎相结合，其核心机理是在超声多普勒引导定位下结扎痔动脉，阻断血供，降痔体静脉压，使痔核萎缩，控制症状；同时，在缝扎时直肠黏膜被固定缝合于肌层，构成疤痕后起到固定肛垫，阻止下移的作用。手术操作要点：术中置入特制带有超声多普勒探头的直肠镜，充分暴露肛管及直肠下端，以超声多普勒探头探测结合超声血流流量计定位痔供血动脉，逐一结扎痔动脉。其优点为：手术操作简单，安全，创面小，术后疼痛轻。但此项技术对手术医生专业技能要求高，尚未在临床大规模开展，故其作用机理、适应症、远期疗效缺乏大规模研究。且有研究表明在IV度痔患者中，术后复发率高17，故建议运用于出血明显的II、III度痔的治疗。现该术多用于度II、I
15、II度痔，尤其适用于年老体弱，或合并严重基础疾病不能耐受传统手术以出血为主的患者，较少运用于脱出明显的痔患者。环状混合痔的手术方式从最开场的痔环切术到PPH的问世，是一个漫长的经过，而手术也朝着创伤性更小、并发症后遗症更少、愈合时间更短等方向发展。最开场的痔环切术因其毁坏性及操作难度大已基本被弃用，取而代之的是以静脉曲张学讲为理论基础的外剥内扎术，此术式因操作简单、痛苦小，相较环切术而言，并发症及后遗症大大减少，成为学界的经典手术且沿用至今。随后，诸多学者在外剥内扎术基础上发展出各种改进术式，如分段齿形结扎术、皮桥整形缝合术、半闭合及全闭合痔切除术都是从外剥内扎基础上继承发展而来的，力求在减少
16、术后水肿、疼痛、出血、缩短愈合时间、保持肛门功能等方面有所改善。随着当代研究对齿线生理的深化研究，术中为尽量保护齿线以减少肛门失禁、便秘等后遗症，有学者发明了内、外痔分开处理，称保留齿线术，最大限度的保护肛门直肠功能。1975年，肛垫下移学讲问世，很多围绕肛垫下移学讲展开的术式也相继出现，如高野正博提出的保留肛管上皮术，较完好地保留了肛管上皮及衬垫的构造，又能使脱垂痔复位。PPH术的提出也是基于肛垫下移学讲，此术式通过一次性吻合器切除闭合痔上黏膜，因肛周无切口、术后疼痛水肿轻、恢复快等优点，迅速被广大临床工作者接受并运用18。而在PPH基础上改进的TST及STARR术，分别运用于痔核分界明晰及严重脱垂的环状混合痔上，此微创术式的疗效，尚缺乏大样本、多中心、随机临床试验，故仍需进一步观察与评价。而DGHAL术运用时间较短，是一种损伤极小的手术，对于不能耐受传统术式的患者尤其适用，同样因其缺乏相应大样本研究，其疗效有待进一步研究。综上所述，环状混合痔之所以为肛肠病的难治疾病之一，在于兼顾彻底治疗与保护肛门精细功能19。为了保护肛门精细排便控便功能，手术中尽量保留足够的皮桥、黏膜桥、齿线区、肛垫，导致痔核难以被彻底处理；为了追求彻底治疗，难免对肛周生理解剖构造和功能有一定的损伤。怎样在这二者之间获得平衡，一直是环状混合痔手术发展的方向。