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1、浅谈中医治疗糖尿病周围神经病变摘要：糖尿病周围神经病变diabeticperipheralneuropathy，DPN是糖尿病微血管病变之一。中医药对本病的治疗有明显的优势。目前，主要通过中药口服或外用、针刺、穴位贴敷、穴位注射等多种方法治疗。关于DPN，本文从病因病机、治法、中医复方、中成药、外治法、综合治疗方案等方面进行综述。中医治疗DPN的疗效明确，但详细治疗机制尚不明确。以往的研究显示中医综合治疗方案有其独特的优势和广阔的应用前景。关键词：糖尿病；周围神经病变；中医药疗法；综述；消渴；痹证糖尿病周围神经病变diabeticperipheralneuropathy，DPN是糖尿病常见的三
2、大慢性并发症之一，与糖尿病足的发病密切相关，也是糖尿病致残、致死的原因之一。糖尿病人一般510年后，会有60%90%并发DPN。临床常表现为肢体疼痛、麻木、蚁行感、异物感、炙烤感、发凉等感觉异常，其中以四肢末端袜套样分布区域麻木、疼痛合并有感觉异常最为典型，在病程末期常引起足部慢性溃疡和坏疽，可归属于中医“痹证、痿证、麻木的范畴，中医称之为“消渴痹证。1病因病机中医以为消渴病为阴虚炎热之疾，阴虚为本，炎热为标，二者互为因果，日久则阴损及阳，阴阳俱虚，气血运行不畅，则易酿生痰浊、瘀血；痰浊、瘀血阻滞经络，引起筋脉失养则肢体麻木、疼痛而成DPN之疾。（丹溪心法）云：“手足麻者，属气虚，手足木者，有
3、湿痰、死血腿膝枯细，骨节酸疼，精走髓空。因而，DNP以气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血为标，为本虚标实之证。部分医家1则以为DPN的病因主要是“糖毒，在疾病发展的不同阶段，糖毒兼夹热毒、瘀毒、痰毒为病；西医所讲的代谢、神经营养因子、本身免疫、血管、炎症反响、遗传因素等，均属于中医学中“毒的范畴；在DPN的病程中，糖毒导致的气虚、痰毒、瘀毒、热毒起到了非常重要的作用；其中，糖毒导致的气虚是DPN产生的重要条件；瘀毒是DPN致病的重要因素；DPN之所以拖延难治，当责之于“毒邪内盛，耗伤气血，损坏脏腑；治疗本病当从“毒而治。消渴痹证为消渴病日久所致并发症，久病入络，故淤血为本病的关键性致病因素，因而治疗
4、本病应重视活血化瘀，当以调和气血、疏通经络为主，兼以活血化瘀、祛痰泄浊。2.1中医复方的应用DPN属于中医“血痹“风痹范畴。（金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六）载“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。血痹，由素体骨弱肌肤盛，体疲汗出，腠理开，受微风，邪滞血脉，血行不畅所致。风痹以疼痛为主，血痹以麻木为主。临床以局部肌肉麻木不仁为主要临床特征。若受邪较重，亦可见肌肉痠痛，所以讲“如风痹状。（金匮要略方论本义）曰：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。因而，黄芪桂枝五物汤在DPN的应用很广泛。杨秀萍2以DPN阳虚血瘀证患者为研究对象，在适当运动、控
5、制饮食、降糖并配合口服甲钴胺和维生素B1的基础上，给患者加服黄芪桂枝五物汤加减黄芪、桂枝、白芍、赤芍、炙甘草、人参、豨莶草、怀牛膝、鸡血藤、当归、熟地黄、川芎、山药、木瓜、地龙、细辛、麻黄、鹿角霜、生姜、大枣治疗8周，结果显示黄芪桂枝五物汤可改善DPN患者的抗氧化能力，控制疾病的发展；方中黄芪为君药，桂枝、白芍、赤芍共为臣药，佐以人参、鹿角霜、豨莶草、川芎、细辛，共奏益气温阳、滋阴活血通痹之效，防止阴损及阳，阴阳俱虚的进一步加重。姚国民等3将100例DPN患者随机均分为中药组和西药组，在控制饮食和二甲双胍降糖的基础上，中药组给予自拟补肾活血方生、熟地黄、知母、杜仲、桑寄生、牛膝、续断、补骨脂、
6、丹参、红花、桃仁、当归、川芎、地龙、路路通，西药组给予甲钴胺口服，治疗6周后2组的总有效率分别为70%和52%，空腹血糖和餐后2h血糖均降低，餐后2h血糖的降低方面，中药组疗效优于西药组(P005)，讲明补肾活血法能有效治疗DPN，且有助于控制餐后2h血糖。刘淑敏4采用甲钴胺联合黄芪活血汤加减黄芪、鸡血藤、赤芍、桂枝、山药、当归、白芍、熟地黄、地龙、丹参、川芎、红花、牛膝、全蝎辨证治疗DPN，疗程4周，结果显示与口服甲钴胺相比，可有效缓解DPN的相关症状，对提升治疗、促进病情转归、改善患者预后等具有积极影响。2.2中成药的应用丹参川芎嗪注射液是丹参素和川芎嗪的复方制剂，姜忠妹等5采用甲钴胺联合
7、丹参川芎嗪注射液静脉注射治疗DPN，疗程14天，与单独静脉注射甲钴胺相比，具有更好的疗效，药物不良反响发生率较低；提示甲钴胺与丹参川芎嗪联合治疗DPN，既可促进受损神经纤维组织的恢复，又可改善局部神经组织的微循环状况和神经细胞的缺血缺氧状态。复方血栓通胶囊由三七、黄芪、丹参、玄参四味药物组成，全方有活血化瘀、益气养阴之效，可使血脉畅通，麻痛消减。研究显示6与灌胃等容蒸馏水的正常大鼠和糖尿病模型大鼠相比，灌胃复方血栓通胶囊的DPN大鼠热板反响潜伏期缩短，神经血流量增加，神经传导速度增快，四肢末端及耳部血流灌注量明显增加，提示复方血栓通胶囊对DPN有明显的改善作用；其机制可能是通过促进机体血液循环
8、、增加周围神经组织的微循环灌注量，改善其缺血、缺氧状态，促进受损神经组织的营养代谢及其功能的恢复，进而起到保护坐骨神经、延缓DPN的作用。蓉丹口服液组方以蚕茧为君药，配以黄芪、丹参、肉苁蓉、黄精、茯苓，主要针对气阴两虚兼血瘀型DPN。有报道7在饮食及运动治疗、降糖方案不变的基础上，给DPN患者口服蓉丹口服液12周，结果显示DPN患者的多种症状均得到改善，在足部皮肤枯燥开裂及感觉过敏方面效果更佳，且患处神经传导速度有所提高，尿白蛋白排泄率有所减少，安全性良好。木丹颗粒为我国自主研发生产的首个治疗DPN的中药制剂8。其主要成分是三七、黄芪、丹参、赤芍、红花、苏木、川芎、鸡血藤、延胡索等，有活血化瘀
9、之功。研究9发现木丹颗粒可有效调节患者气血，增加血流量，恢复血管弹性，进而到达有效修复神经系统，缓解疼痛的作用，对改善患者神经传导功能和血液流变学指标具有促进作用。杨军华10以气虚血瘀、寒凝脉阻型DPN患者为研究对象，在降糖、控制饮食等常规治疗基础上，口服芪丹通络颗粒芪丹通络颗粒以黄芪、丹参、当归、制附片等十二味药组成，具有活血温阳、通络止痛之功，以口服弥可保片患者做对照，2组总有效率分别为92.0%和76.0%；且患者的临床症状、体征积分均较治疗前显著降低P0.05，神经传导速度也有所提高P0.05。2.3中医外治法DPN是周围神经受损所致的局部感觉障碍，中医外治法可直接作用于病变部位，故可
10、药到病除，具有独特优势。例如，足浴可利用热水促进药物浸透人体，扩张足部的毛细血管，使中药的有效成份通过脚部透达周身经络，刺激血管神经，进而使血液及组织液回流通畅，可改善局部血液循环及神经功能障碍，到达内病外治、上病下治的效果。有人报道11与单纯西药常规治疗相比，用黄芪桂枝五物汤(甘草、天南星、桂枝、生地黄、黄芪)熏蒸联合西药治疗DPN，能够标本兼治，改善血液流变学指标，提高神经传导速度，减轻临床症状。孙聪聪等12在西医常规治疗基础上配合消渴浴足方(乳香、没药、红花、鸡血藤、路路通、艾叶、豨莶草)足浴，可改善DPN患者的临床症状，提高整体疗效。沈永红等13报道在每日静点甲钴胺注射液的基础上加用补
11、气活血中药浴足治疗DPN，可明显改善患者症状及生活质量，缩短住院时间，减少住院费用。张丽等14将消渴痹证患者分为阳虚寒凝、气虚血瘀、热毒壅盛3型，给予糖络通1号附片、桂枝、艾叶、白芷、川芎、鸡血藤、赤芍、当归等、糖络通2号黄芪、党参、鸡血藤、川芎、白芷、全蝎等)、糖络通3号金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、紫草、牡丹皮、生地黄、川芎、冰片等穴位贴，分别贴敷于涌泉、足三里、三阴交、肾俞，以温经散寒，通络止痛；足三里、三阴交、气海、血海、膈俞，以益气养血，化瘀通络；足三里、内庭、大椎、曲池，以清热解毒，凉血止痛，获得了良好疗效。武静美等15将80例DPN患者随机分配为2组，对照组单用硫辛酸进行治疗，
12、观察组给予硫辛酸+中医火针进行治疗，治疗后观察组神经症状、反射、感觉评分及空腹血糖、餐后2h血糖值均显著低于对照组(P0.05)，差异具有统计学意义。乐玲君等16将57例DPN患者随机分为治疗组和对照组，对照组予基础治疗及相应的DPN药物治疗，治疗组在此基础上联合中医溻渍法治疗，治疗10天后，治疗组在TCSS总分、症状分、反射分3方面的改善明显优于对照组，差异有统计学意义P0.05或P0.01，提示在常规治疗的基础上联合中药溻渍疗法可改善DPN患者的临床症状、体征。方容瑜等17在采用常规治疗与护理措施的前提下，给DPN患者加用中医定向透药疗法治疗：患者取舒适体位，将正清风痛宁注射液完全浸润纱布
13、，以适量生理盐水湿润海绵；启动前将电疗热疗强度归零，电极严密地固定于选中的穴位足三里、阳陵泉、阿是穴；根据患者的感觉调节输出强度和热疗强度，每日l次，每次30min，连续使用14日，与常规治疗相比，中医定向透药治疗DNP的积分改善率更高，差异具有统计学意义(P0.05)，提示中医定向透药疗法能够有效改善患者DNP症状。2.4中医综合治疗方案的应用徐融等18给DPN患者服用自拟通络活血汤黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、延胡索、丹参、地龙、鸡血藤、川牛膝、熟地黄、天花粉、黄精随症加减，配合针刺足三里、解溪、内庭、曲池、太溪、太冲、阳陵泉、委中、承山、气海、关元治疗，总有效率为96.7%，而一样
14、条件下口服甲钴胺的患者总有效率则为60.0%，治疗后症状积分和神经传导速度改善程度也明显优于口服甲钴胺的患者，讲明口服中药与针刺联合治疗DPN具有较好的临床疗效。李亚美等19采用口服依帕司他和自拟活血化瘀通络中药汤剂全蝎、桑枝、威灵仙、牛膝、地龙、僵蚕、鸡血藤、豨莶草、黄芪同时结合针剌的综合方案治疗DNP，疗程为12周，与单独口服依帕司他相比，两者的有效率分别为82.5%和67.5%，差异有统计学意义(P005)；且麻木、疼痛、感觉异常等改善率和空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白下降幅度及超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)均高于口服依帕司他的患者(P0.05)，
15、讲明中医综合疗法联合依帕司他治疗DNP疗效显著。3小结与瞻望当代医学有关DPN的发病机制包括血管性缺血缺氧、代谢障碍、血管活性因子合成异常、神经因子减少等多种学讲。对该病的治疗通常是在控制血糖、饮食等基础上，给予改善微循环的前列地尔或前列腺素E1、抗氧化应激的-硫辛酸和醛糖复原酶抑制剂依帕司他以及营养神经药物甲钴胺、腺苷钴胺、活性维生素B12、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等药物。其中除积极控制血糖外，保护、营养神经治疗也占有非常重要的地位。但这些治疗措施疗效一般，只是治疗DPN的常规选择。随着人们生活水平的不断提高和不良生活方式的逐步增加，DPN的发病率也逐年升高，但其详细发病机制尚不特别明确。
16、目前，DPN的中医辨证分型并未统一，糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)20则将其大体分为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证、湿热阻络证等6型，并指出本病属本虚标实之证，本虚以气虚、阴虚为主，渐至阴阳两虚，标实则责之瘀血、痰浊等，总以脉络不通为主，治疗当辨证施治，强调瘀血既是病理产物，又是致病因素，遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取其以通为补、以通为助之义。中医治疗痹病有其独特的优势。首先是中药多靶点的治疗特点，从整体调节人体的阴阳失衡状态；其次是中医多元化的治疗手段提高了中医的临床疗效。近年来，中医治疗消渴痹证，往往在西医常规治疗的基础上，采取中药
17、口服、中药熏洗、针刺治疗、穴位贴敷、穴位注射等多种治疗方式。“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。中医外用法的应用，能使药物直达病所，直接作用于病变部位，大大提高了中医治疗DNP的临床疗效。诚如清代名医徐大椿言:“汤药缺乏尽病，人之疾病，由外入内，其流行于经络脏腑，必服药乃驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。因而，针药并用、内服外治相结合等综合治疗方案能够弥补单纯口服药物或者单纯外治法的缺乏，明显提高DPN的临床疗效。目前，西医学对大部分疾病都具备一套较为完善的治疗方案，中医遭到这种先入为主观念的限制，在医患关系日趋紧张的当下，往往不能也不敢擅自脱离西医现有的治疗手段。因而，中医治疗DPN仍然是在西医治疗方案上配合中医的治疗手段，鲜有单纯中医药治疗本病的报道。随着国家对中医药的大力扶持和患者对中医药的逐步认可，中医药治疗DPN的综合治疗方案将逐步为人们所接受，给DPN患者带来福音。