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1、经阴道超声检测对早孕流产的诊断摘要:目的观察经阴道超声检测卵巢黄体形态与血流对早孕流产的诊断价值。方法选择于2015年10月2017年10月金华市中心医院就诊并接受产前检查的500例早期妊娠女性为研究对象，经阴道彩色多普勒超声，对卵巢黄体形态、血流状况和超声回声情况进行检测，跟踪早期妊娠结局，观察正常早孕者、前兆流产继续妊娠者和难免流产者之间卵巢黄体大小、性状、超声回声、黄体血流PSV和I差异。结果前兆流产总体发生率为2260%;正常早孕者黄体形状均为厚壁圆环形，而难免流产者中棒形和点形黄体比例在3组研究对象中最高(3571%、2143%);正常早孕组黄体回声以强回声为主要类型(8450%)，
2、而难免流产组黄体不均质低回声发生率最高(5228%);前兆流产组黄体大小异常率(2676%)显著低于难免流产组(8333%)水平(2=33850，P0001);正常早孕组和前兆流产继续妊娠组患者黄体血流PSV值显著高于难免流产组(P005)，黄体血流I值均显著低于难免流产组患者(P005)，且正常早孕组和前兆流产继续妊娠组患者黄体血流显示率(10000%和8872%)均显著高于难免流产组(7143%，P005)。结论早孕流产患者较正常早孕者黄体形态及血流状况存在显著变化，且不同妊娠结局的早孕流产患者之间亦差异有统计学意义，经阴道超声监测妊娠早期卵巢黄体形态及血流状况对早孕流产具有一定的诊断价值
3、。关键词:经阴道彩色多普勒超声;早期妊娠;流产;黄体;诊疗价值流产是育龄期女性常见的不良妊娠事件，且多发生在孕12周前的妊娠早期。流行病学研究显示，育龄期女性人群妊娠早期流产发生率高达15%，近年来，随着环境和饮食构造变化、女性人群生活负担和心理压力的增加、大龄产妇数量增加等因素，早期流产发生率呈逐步升高的趋势，严重影响孕龄期女性的生育需求，并对女性身心健康造成一定程度的损害1-2。早期流产患者通常出现阴道少量出血症状，然而该症状并非早期流产的特异性临床指征，且由于造成早期流产的病因诸多，故怎样对早期流产患者妊娠结局进行正确预测，尽早采取科学合理的治疗干涉措施，一直是妇科临床面临的重要研究课题
4、之一。随着医学影像技术的不断进步，彩色多普勒超声技术逐步被应用于多种妇科疾病及妊娠期并发症的临床诊疗实践3-6。本研究选择于我院就诊并接受产前检查的500例早期妊娠女性为研究对象，观察了经阴道超声检测卵巢黄体形态与血流对早孕流产的诊断价值，以期为妇科临床提供借鉴。1资料与方法11临床资料以自2015年10月2017年10月于我院就诊并接受产前检查的500例早期妊娠女性为研究对象，年龄为2138岁，平均2636岁;停经天数为4652d，平均4809d，其中初产妇为352例，经产妇为148例。所有研究对象均被告知本研究内容及目的，自愿介入研究并签署知情同意书，且本研究方案已获得本院伦理委员会审核通
5、过。12纳入与排除标准纳入标准:自然受孕早孕者;自愿介入研究。排除标准:习惯性流产病史患者;全身基础性疾病患者;妊娠期合并症患者;子宫畸形或宫颈生理功能缺陷患者;生殖道感染及肿瘤疾病患者;患有严重精神障碍性疾病，无法配合完成研究者。13研究方法所有研究对象均经同一名熟练把握阴道超声检测技术的医师进行检测操作，在进行阴道超声检测前均排空膀胱，取膀胱截石位，使用PhilipsIU22型彩色多普勒超声监测仪，阴道探头频率为5575MHz，每次检测均使用涂有耦合剂(产品名称:医用无菌超声耦合剂，品牌名称:海利安，生产厂商:德州海利安生物科技股份有限公司，产品规格:15ml/支，批准文号:鲁食药监械(准
6、)字2014第2230178号)的一次性安全套，本研究所使用耦合剂为医用无菌超声耦合剂，产品质量和安全性已获得食品药品监督管理局审核通过，将监测探头轻柔缓慢插入患者阴道，避免对患者生殖道造成损伤，以纵横切频扫对卵巢黄体形态进行观察，并对黄体性状、大小、回声情况和黄体血流PSV和I进行检测和记录。跟踪研究对象妊娠结局，统计患者孕12周前兆流产和难免流产的发生情况，其中将正常妊娠至24周定义为正常早孕患者，将孕12周前出现前兆流产症状，但继续妊娠至24周定义为前兆流产继续妊娠，将孕12周前出现胚胎发育终止者定义为难免流产，分析不同妊娠结局研究对象孕早期黄体超声检测参数差异情况。14统计学方法应用S
7、PSS230统计软件进行数据分析，黄体大小、黄体血流PSV和I等计量资料以xs表示，组间数据比拟采用单因素方差分析，方差齐性时，使用LSD检验法进行分析;方差非齐性时，使用TamhanesT2检验法进行分析;黄体回声情况、黄体性状等计数资料以率(%)表示，采用2检验，P005为差异有统计学意义。21研究对象早孕妊娠结局情况在全部500例早期妊娠研究对象中，包含正常早孕者387例，出现前兆流产患者113例，前兆流产发生率为2260%，在所有前兆流产患者中，继续妊娠者71例，占比6283%，难免流产者42例，占比3717%。22不同妊娠结局研究对象黄体形状超声检测情况比拟根据阴道超声检测结果，将孕
8、早期黄体形状分为厚壁圆环形、棒形和点形3种形状，3组研究对象不同黄体形状类型比例差异存在统计学意义(2=7963，P0001)，其中，正常早孕者黄体形状均为厚壁圆环形，前兆流产继续妊娠者中出现棒形和点形黄体，且难免流产者中棒形和点形黄体比例在3组研究对象中最高。23不同妊娠结局研究对象黄体回声检测情况比拟根据阴道超声黄体回声检测结果，不同组研究对象黄体回声情况差异有统计学意义(2=11054，P0001)，其中正常早孕组黄体不均质低回声发生率显著低于前兆流产继续妊娠组和难免流产组水平，差异均有统计学意义(2=11539，33326;均P0001)，且难免流产组黄体不均质低回声发生率最高。24不
9、同妊娠结局研究对象黄体大小比拟经阴道超声检测，正常早孕组黄体直径为327643mm，前兆流产继续妊娠组黄体直径为219551mm，难免流产组黄体直径为183962mm，以正常早孕组黄体直径为基准，前兆流产组黄体大小异常率显著低于难免流产组患者，且差异具有统计学意义(2=33850，P0001)。25不同妊娠结局研究对象黄体血流超声检测参数比拟经阴道超声检测黄体血流参数，不同妊娠结局早孕者黄体血流PSV值和I值差异均具有统计学意义(P005)，通过黄体血流超声检测参数组间比拟，正常早孕组黄体血流PSV值显著高于前兆流产继续妊娠组和难免流产组水平(t=13617，19482;均P0001)，且前兆
10、流产继续妊娠组黄体血流PSV值显著高于难免流产组患者水平(t=6360，P0001);而正常早孕组黄体血流I值显著低于前兆流产继续妊娠组和难免流产组水平(t=3895，8361;均P0001)，且前兆流产继续妊娠组黄体血流I值显著低于难免流产组患者水平(t=4628，P0001)。同时，不同妊娠结局早孕者黄体血流显示率差异具有统计学意义(P005)，而正常早孕组黄体血流显示率(10000%)显著高于前兆流产继续妊娠组(8872%)和难免流产组(7143%)水平(2=44381，113753;均P0001)，且前兆流产继续妊娠组黄体血流显示率显著高于难免流产组水平(2=5424，P0001)。早
11、孕流产是指发生在女性妊娠早期的流产不良事件，患者通常少量出血，下腹轻度疼痛等前兆流产症状，部分通过卧床静养、充分休息，并结合有针对性的保胎治疗，前兆流产症状得到有效缓解，患者胚胎发育状况良好，可继续妊娠，若患者出现阴道出血量持续增加，下腹疼痛加剧，且胚胎发育停滞，则出现难免流产的不良妊娠结局7-9。部分前兆流产患者本身体质和胚胎发育状况不佳，虽采取保胎治疗措施，然难免流产的结局不可避免，对于此类患者，及时采取终止妊娠的干涉措施，对于避免对其施行保胎的过度医疗，降低患者医源性创伤，减轻患者身心痛苦至关重要。然而，根据患者的详细病情确定终止妊娠或继续保胎治疗的治疗方案，需要基于对患者妊娠结局的精准
12、预测。研究能够准确预测孕流产患者妊娠结局的诊断指标，对提高早孕流产治疗方案选择的科学合理性和有效性具有较高的临床价值10-11。血清孕酮和人绒毛膜促性腺激素(-HCG)水平检测均为妊娠期女性常规产前检测项目，两种生化指标数值的高低，在很大程度上能够反响女性妊娠期子宫滋养层细胞功能和胚胎发育状况，对于妊娠早期并发症具有较高的诊断价值，然而由于部分早孕流产患者血清孕酮和-HCG水平与一样孕周正常女性水平相当，不利于得到有效区分早孕流产患者的血清孕酮诊断阈值，限制了该指标用以预测早孕流产以及患者妊娠结局的准确性，增加医护人员通过提早针对性干涉治疗以改善患者预后的难度12-13。受精卵稳定着床持续发育
13、，依靠于母体孕酮分泌量维持充足水平，而在胚胎发育早期阶段，母体孕酮完全依靠于卵巢黄体合成分泌，同时卵巢黄体分泌水平亦会对母体其他内分泌系统代谢调节功能产生调节作用，因而孕早期阶段母体黄体生理构造和功能的完好性，可通过直接或间接影响妊娠相关激素分泌水平，对胚胎发育状态和妊娠结局水平产生关键性作用。近年来医学影像研究表明，经阴道超声能够准确检测出女性孕早期卵巢黄体血流和生理活动状态，使得将阴道超声检测应用于孕早期并发症诊断和不良妊娠结局的预测成为可能14-15。胡碧娟16通过经阴道超声检测早孕患者黄体血流发现，早孕流产患者较正常宫内妊娠者在黄体血流参数和黄体性状方面均发生明显变化，且早孕流产患者黄
14、体血流显示率更低;同时，李喜红等17经阴道超声检测研究发现，早孕流产患者与同孕周正常孕妇黄体大小异常率水平亦存在差异，早孕流产患者黄体大小异常率显著升高，均提示经阴道超声检测对早孕流产的诊断和预测具有一定的临床价值。本研究结果显示，在所有500例早孕受试者中，前兆流产发生率为2260%，在所有前兆流产患者中，继续妊娠患者比例为6283%，难免流产患者比例为3717%，通过阴道超声检测不同妊娠结局受试者黄体形态和血流状态发现，不同妊娠结局早孕患者黄体形状类型比例差异有统计学意义(2=7963，P0001)，正常早孕者黄体形状均为厚壁圆环形(10000%)，前兆流产继续妊娠组患者固然以厚壁圆环形黄
15、体所占比例最大(7183%)，然而部分患者出现棒形和点形黄体，难免流产者中棒形和点形黄体比例在3组患者中比例最高(3571%和2143%)，厚壁圆环形黄体比例最低(4286%)，黄体形态呈现厚壁圆环形，是胚胎着床良好及黄体发育良好的表现，而棒形和点形黄体在一定程度上反映了患者黄体发育成熟度缺乏，存在生理缺陷。不同妊娠结局早孕患者黄体回声超声检测情况差异有统计学意义(2=11054，P0001)，正常早孕组黄体回声以强回声为主要类型(8450%)，而难免流产组黄体不均质低回声发生率最高(5228%)，正常妊娠下，绒毛细胞发育良好，与蜕膜严密相连，而当胚胎发育早期着床不稳，绒毛层易与蜕膜分离，出现
16、阴道出血的前兆流产症状，易在卵巢黄体出现卵泡壁塌陷和出血后纤维凝集物共同构成的不规则低回声构造，讲明早孕流产患者于发病早期阶段已有征兆，且能够被阴道超声准确检测。同时，前兆流产组黄体大小异常率(2676%)显著低于难免流产组患者水平(8333%，2=33850，P0001)，黄体大小直接影响着其生理功能的完好性，若该指标出现异常，预示着黄体功能可能出现缺失，进而影响胚胎早期的正常发育，通过阴道超声检测出孕早期黄体大小异常，可提示早孕流产的发生风险大幅提高。同时，通过阴道超声监测患者黄体血流发现，不同妊娠结局早孕者黄体血流PSV值、I值和黄体血流显示率差异均具有统计学意义(均P005)，正常早孕
17、组和前兆流产继续妊娠组患者黄体血流PSV值显著高于难免流产组水平(均P005)，而黄体血流I值均显著低于难免流产组患者水平(P005)，且正常早孕组和前兆流产继续妊娠组患者黄体血流显示率(10000%和8872%)均显著高于难免流产组水平(7143%，P005)，黄体充足的血流血氧供应，是维持其发育和分泌代谢功能的必要保障，一旦黄体血流受阻和停止，则预示着黄体正常生理功能难以得到发挥，因而黄体血流超声检测参数异常，可反映出黄体生命活动状态不佳，在一定程度上具有对早孕流产和妊娠结局的预测作用。综上所述，早孕流产患者较正常早孕者黄体形态及血流状况存在显著变化，且不同妊娠结局的早孕流产患者之间亦有显著差异，经阴道超声监测妊娠早期卵巢黄体形态及血流状况对早孕流产具有一定的诊断价值，妇科临床应予以关注。由于本研究纳入样本数量有限，且仅以本院就诊的早期妊娠患者为研究对象，在一定程度上限制了研究结论的客观普遍性，后续有待通太多中心、大样本量综合性深化研究，进一步讨论经阴道超声诊断早孕流产，十分是难免流产的卵巢黄体超声检测项目及检测阈值，为指导妇科临床针对早孕流产的治疗干涉，提高早孕流产的诊疗水平提供理论根据。