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1、辨治喉症经历探究（江西中医药杂志）2014年第八期1痰火咳血，缓用清凉咳血或痰中带血，为咽喉常见症状之一，其病因病机多与痰火相关。聂氏对治疗各种急性痰火咳血颇有心得，一方面善用清润凉药，体现了喉科“养阴清肺的治法特色，另一方面提倡用缓治法治疗“火性急疾，这对喉病辨治有较好的指导意义。譬如，（奇效医述卷一治火痰咳血用清凉得效述）中有一案:“一友在城候提学考，因多饮烧酒，咳嗽吐痰有血，每日早起即吐痰血一二十口。来求予治，诊脉制方已定，其方虽用清凉，而皆有制炒，又兼滋补。适有人荐一医至，见其火盛，用桃仁承气汤下之，已合下药一剂，又合凉药二剂，纯用生芩莲生栀柏等药。此友欲求速效将凉药二剂一日服尽，寝至
2、夜分咳吐不止。同处者举火视之，见其卧榻前吐红满地，惊讶不已。然后用予方服药四十余剂，又每日用雪梨绞汁一瓯，饭上顿温服，逾两旬而咳与红悉愈矣。原用清凉药方:麦冬去心八分、侧柏叶炒六分、贝母去心、知母黄柏俱用青盐酒炒、红山栀仁炒黑，以上四味各六分，牡丹皮去骨酒洗五分、生地黄酒洗八分、黄连酒炒五分、片芩酒炒、白花粉酒蒸各八分、前胡水洗五分、天冬去心蜜拌蒸六分、生甘草四分、白桔梗去芦五分、童便香附七分、玄参去芦、陈枳实炒各五分，生姜一片，水一碗半煎至八分温服。此案中，患者病起于过饮烧酒，肺胃蕴热，炽热内炽，炼液为痰，燔灼咽喉，迫血妄行，发为咳吐痰血。两医皆用清凉药物以制其火，却为什么会出现截然不同的疗
3、效呢?聂氏提出本人的见解:“盖火性急疾，亟攻之则其势愈炎，缓治之则其邪渐息。聂氏提倡以清润凉药缓治“火性急疾，以为妄用苦寒直折其火多会加重病情，这对治疗喉病炽热急症亦有所启示。又如，（奇效医述卷二治痰火吐红随症用药得效述）中记载:“一表侄年三十岁，咳嗽吐痰，其中有线红。先服二母散，痰咳少减而红不止，用后煎药方服三十余剂，而咳止吐痰亦无红。煎药方:花粉酒蒸片芩酒炒麦冬各八分、侧柏叶炒五分、天冬制同前五分、黄柏知母制俱同前各六分、玄参去芦水洗五分、紫菀水洗五分、白芍酒蒸六分、当归身七分、牡丹皮酒洗五分、生地黄酒洗七分、贝母六分、前胡水洗五分、甘草生用三分、陈皮去白二分、生姜一片、龙眼肉三筒同煎。此
4、案中，患者正值青壮，咳嗽伴痰中带血，聂氏先以二母散滋肾清肺、化痰泻火，待痰咳稍减，再巧用清凉润药，缓治其火。纵观两案用药，方虽以芩莲柏生地等凉药为主，辅以滋补、化痰、理气之药，但皆有制炒。不仅能缓和其寒性，还能增其凉血止血之功，更能引药上行，所谓“蜜制归肺，酒炒上行。诸药合用，缓泻其火，养阴止血，化痰止咳，润肺利喉。聂氏用药之巧妙，思路之独特，实非经历丰富，岂能为之?2辨治喉瘖，得心应手喉瘖，是指因外邪侵袭或脏腑虚损、喉失濡养所致的以声音嘶哑为主要特征的的喉病。聂氏治疗喉瘖，注重辨证，“因病制方，不胶于古方，得心应手，不拘成讲。尤其对于病因病机较复杂的病例，聂氏擅长洞悉其病变本质及要点，随证用
5、药，每每获效，可见其临证经历丰富。譬如，（奇效医述卷二治咳因于寒服凉药失声用发散得效述）中有一案:“一亲友以善医自负，禀性素热，惯服凉药。在京朝觐，因伤风又咳求方於予。予曰，咳因风寒，必先除寒邪而后能够清热，制方先用桑杏麻黄防风等品。此友自是己见以为素不用燥药，单用枝芩花粉等凉剂服多一日，声哑不出来请予治。予戒之曰，公能任吾意用药，勿参己见则声可立出，若要自用则不敢与闻，友事急不得已而听予。因制加味三拗汤与之，服完一剂，坐饮未毕而声出矣。加味三拗汤。杏仁拣去双仁者不去皮尖二钱五分、麻黄二钱、生甘草五分、羌活桔梗各八分、防风去芦一钱、生姜三钱切细，水煎带热服。案中患者因感寒而咳，却拘于“禀性素热
6、，执于己见，擅服凉药，病情加重，引发喉瘖。聂氏临证思路明晰，患者素体虽热，但此时主要病机在于风寒束肺，肺气不宣，风寒之邪客滞喉窍、阻滞脉络，使声门开阖不利，而致金实不鸣。故治以疏风散寒、宣肺开音，并大胆判定其预后“公能任吾意用药，勿参己见则声可立出。然非经历丰富，何来如此底气?患者“服完一剂，坐饮未毕而声出矣，聂氏用药取效，其应如响。再观其方药，聂氏根据辨证，选用经方三拗汤，随症加减。方中，以麻黄疏散风寒;杏仁宣降肺气，助麻黄宣肺散寒;羌活、防风相合，重在散寒开闭;桔梗宣肺利咽，载药上行;甘草利喉开音，调和诸药。全方以辛散药为主，水煎带热服，使风寒得散，肺气得宣，声音能彰。聂氏辨治风寒证喉瘖的临证思维，当为今之临床所借鉴。3结语旴江医家聂尚恒，虽著作流传至今者稀，难窥全豹。但是，在其现存著作（奇效医述）及（活幼心法）中，我们能够看到聂氏对治疗痘毒攻喉、痰火咳血、喉喑等急症之临证经历极其丰富，见解独到，发微创新，疗效甚著;构成了辨证严谨、随机应变、重视喉部用吹药、内外兼治的临床风格。并且，聂氏更提倡用清凉润药，缓治咽喉“火性急疾，力避前人妄用寒药之弊。聂氏治疗喉病的珍贵经历，传承后世，尤其是其子聂杏园传承父业精于喉科，并且撰成（咽喉讲）这一国内首部喉科专著，对后世喉科发展影响深远，聂尚恒之功不可泯也。