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1、县级公立医院临床的实证分析（中国农村卫生事业管理杂志）2015年第一期研究方法定量调查本研究主要分析县级公立医院医务人员开展临床途径的影响因素，因而在临床途径试点县随机抽取一个试点县作为调查地区，并调查该地区的开展临床途径的所有公立医院，包括人民医院、中医院和妇幼保健院。实验组为临床途径试点科室医务人员，采取整群抽样，抽取调查地区所公立医院开展临床途径试点科室的全部医务人员进行调查。每所被调查医院共调查医务人员不少于人。研究根据年卫生部（临床途径管理试点调查评估表），结合调查医院情况，设计（医务人员临床途径调查问卷），对医务人员进行调查。调查内容包括：被调查者基本情况、工作情况、对临床途径的基
2、本认识、医院临床途径施行情况、医院临床途径施行的影响因素、对医院临床途径施行效果的评价以及对医院临床途径施行的看法。分析方法本研究在对被调查对象的人口学特征、一般情况、临床途径认知等进行描绘的时候，主要采用的是计算频数和平均数的方法。同时根据研究需要，分别对医生、护士、医技人员及管理者对临床途径开展的能力、条件、医务人员利益情况进行描绘，并对开展临床途径组与未开展临床途径组人员对临床途径开展的认知情况进行单因素比拟分析，寻找影响医院临床途径开展的因素。最后，利用回归分析各因素对医务人员能否开展临床途径的影响，因变量为是医务人员能否施行临床途径，变量赋值为：是，否；自变量均为分类变量，设置为哑变
3、量后纳入模型，包括：能否为开展临床途径试点科室，性别、职业、开展能力、开展条件、开展影响情况等。结果研究调查某试点县所县级公立医院的名医务人员，收回合格调查问卷份，问卷回收率为。被调查人员男性占，女性占；医生人，护士人，医技人员人。在这些被调查医务人员中，名医务人员施行了临床途径，占，名医务人员未施行临床途径，占。医务人员能力与临床途径开展总体上，被调查县级医院医务人员接受临床途径专业培训的比例并不高，仅占被调查医务人员的。其中，医生接受临床途径专业培训的比例较高，占所有接受过专业培训人员的，其次为护士，占，医技人员最低，仅为。与未施行临床途径组相比，施行临床途径组的医务人员接受临床途径专业培
4、训的比例较高，为，高于对照组个百分点，差异具有统计学意义。从医务人员自我开展能力的认知来看，在施行临床途径组中，以为本人具有开展临床途径能力的医务人员占，高于未施行临床途径组的比例，即施行临床途径组中以为本人具备开展能力的医务人员比例高于未施行临床途径组。因而，在专业培训及临床途径开展能力方面，施行临床途径组均高于未施行临床途径组的医务人员。施行条件与临床途径开展大部分医务人员以为医院具有开展临床途径的外部条件。其中的医生、的护士，及的医技人员以为目前所用临床途径版本是符合医院实际情况的；的医生、的护士及的医技人员以为医院信息化程度与临床途径同步。在对临床途径开展外部条件的评价方面，施行临床途
5、径组和未施行临床途径组医务人员的差异不具有统计学意义。施行临床途径组人员以为临床途径版本符合医院实际情况的比例为，高于未施行临床途径组，差异具有统计学意义，。施行临床途径组人员的以为临床途径与医院信息化同步的比例为，高于未施行临床途径组，差异具有统计学意义，。也就是讲，开展临床途径组与未开展临床途径组医务人员对临床途径施行条件的认知存在差异。医务人员利益与临床途径开展临床途径在医院施行的关键人物是临床医师，本次调查发现医生对临床途径的负面评价高于护士和医技人员。的医生，的护士，以及的医技人员以为临床途径束缚了医生能力。的医生，的护士，的医技人员以为施行临床途径后，其工作量增加，其中，的医生以为
6、工作量增加的主要原因是填写文书。而的医生，的护士，的医技人员以为施行临床途径后，其工作量减少，其中，医生以为工作量减少的主要原因是简单易行，的医生以为是信息化程度高。大多数的医生、护士以为施行临床途径后其收入没有变化，而的医技人员则以为其收入减少。施行临床途径组医务人员对临床途径开展的负面评价高于未施行临床途径组医务人员。施行临床途径组医务人员以为临床途径会束缚医生能力的比例为，未施行临床途径组的比例为，施行临床途径组高于未施行临床途径组，两组的差异具有统计学意义。同样，在医务人员收入变化方面，施行临床途径组以为临床途径开展后收入减少的比例为，未施行临床途径组的该比例为，两组差异具有统计学意义
7、。两组对工作量变化感受的差异不具有统计学意义，。因而，施行临床途径组医务人员与未施行临床途径组医务人员在临床途径束缚能力及临床途径影响收入方面存在差异。领导支持与临床途径开展的医生、的护士及的医技人员填报领导支持医院开展临床途径。其中，施行临床途径组和未施行临床途径组的医务人员填报领导支持临床途径施行的比例分别为和，差异具有统计学意义，。在领导支持情况下，以为不具备临床途径施行条件的医务人员中，有的医务人员施行了临床途径。同样，在领导支持情况下，以为临床途径使收入减少的医务人员中，有的医务人员也施行了临床途径。即在领导支持下，对临床途径条件和医务人员利益持负面态度的医务人员也会施行临床途径。领
8、导支持可能是推动医务人员开展临床途径的重要因素。模型回归将以上可能影响医务人员施行临床途径的变量纳入模型，回归结果见表的模型。模型的，模型拟合较好。回归结果发现，在控制其他因素的情况下，能否是开展临床的科室、性别、职业、培训，以及医务人员对临床途径版本、信息化同步情况、束缚医生能力、工作量的认知与医务人员能否施行临床途径的关联没有统计学意义。而医务人员对开展能力、开展条件、领导支持、收入变化认知指标回归系数详细统计学意义。因而，将一些没有统计意义的指标排除，再进行回归估计，得到模型，。在模型中，具备开展能力指标的回归系数为，即以为本人具有临床途径开展能力的医务人员施行临床途径的概率是以为本人不
9、具有开展能力医务人员的倍。领导支持指标回归系数为，即以为领导支持医院开展临床途径的医务人员施行临床途径的概率是其对照组的倍。医务人员对临床途径开展条件和入变化的认知指标的回归系数为负，也就是讲以为医院具备临床途径开展条件的医务人员施行临床途径的概率低于以为医院不具有临床途径开展条件的医务人员，前者是后者的倍；以为临床途径使收入增加的医务人员比以为临床途径使收入减少的医务人员施行临床途径的概率低，前者是后者的倍；以为临床途径使收入减少和收入不变的医务人员施行临床途径的概率没有统计学差异。总之，领导支持、医务人员开展能力、临床途径开展条件以及收入变化是影响医务人员开展临床途径的主要因素。其中，与填
10、报领导不支持临床途径的医务人员组相比，填报领导支持临床途径的医务人员施行临床途径的概率更高，是前者的倍。结论与讨论从以上分析能够如下结论，县级公立医院医务人员开展临床途径的鼓励机制尚未建立，领导支持和医务人员的开展能力是推动县级医院临床途径开展的主要动力，且施行临床途径的外部条件还需进一步加强，临床途径开展需要持续的动力支持。领导支持成为推动县级公立医院医务人员施行临床途径的重要因素。一方面，从模型的直接检验结果来看，以为领导支持医院开展临床途径的医务人员施行临床途径的概率是以为领导不支持组的倍。另一方面，在固定其他因素不变的情况下，以为医院不具备临床途径开展条件的医务人员施行临床途径的概率反
11、而高于以为医院具有临床途径开展条件的医务人员；以为临床途径使收入减少的医务人员甚至比以为临床途径使收入增加的医务人员施行临床途径的概率更高。这种结果与追求利益的经济人假设相违犯，难以进行解释。因而，研究对样本进行分层分析发现，在领导支持的情况下，有的以为不具备临床途径施行条件的医务人员，以及的以为临床途径使收入减少的医务人员施行了临床途径。也就是讲，领导支持促使大部分以为临床途径施行条件不具备和降低经济收入的医务人员也施行了临床途径。由此可见，领导支持是推动县级医院医务人员施行临床途径的重要因素。现实中，我国大多数医院开展临床途径的主要动因来自卫生管理机构，而医务人员以为临床途径会降低收入进而
12、缺乏开展临床途径的内在动力。因而，医院能否开展临床途径是由领导支持情况决定。但是，领导支持只能在一定时期内推动临床途径施行，要使县级医院长期普遍地开展临床途径还需要提高医务人员内在鼓励，进而构成持续的内在动力支持。医务人员具备开展能力促使其施行临床途径。具备开展临床途径能力的医务人员施行临床途径的大概情况更高，其中的高级职称医务人员，的中级职称医务人员，以及的初级及下面职称医务人员以为本身具备临床途径开展能力，三组比例差异具有统计学意义，这表明医务人员临床途径开展能力认知与其职称有一定关联。但是，临床途径专业培训没有到达促进临床途径施行的目的。进行过临床途径专业培训的医务人员以为专业培训具有指导性作用，使医务人员学习了临床途径开展步骤。但一些被访谈人员表示固然参加了临床途径的专业培训，但是仍然对本人能否具备开展临床途径的能力表示质疑，这表明专业培训在提高医务人员开展能力方面存在缺乏。同时调查发现，医务人员对临床途径知识把握很欠缺。这主要是由于各级卫生行政部门主要以临床途径病种文件或通知的形式向各级医院宣传临床途径，医务人员对临床途径施行的重要性和意义的认知缺乏，进而影响医务人员施行临床途径。因而，需要进一步完善县级医院医务人员的临床途径培训工作，此外县级医院中级职称医务人员对开展能力的正向认知较高，能够作为推动临床途径开展的重点干涉人群。