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1、中医外治法在肛瘘术后切口愈合的应用摘要：肛瘘术后创面愈合的质量在肛瘘治疗中占重要地位，而术后的正确用药是保证创面愈合的关键。中医药在促进肛瘘术后创面愈合方面方法良多，文章对中医外治法在肛瘘术后切口愈合中的应用进行综述。关键词：肛瘘；中医外治；切口愈合肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的一种异常管道，是肛肠科的常见疾病。中国很早就认识了“瘘病，对肛瘘的记载在战国时期就有所发现。（山海经中山经）公元前476年中记载：“合水，多鳝鱼，食之不痈，能够为瘘。既提出了病名又提供了治疗方法。秦汉之后，多数情况下以“痔名概括肛瘘。（五十二病方）中提出了“牡痔、牝痔、脉痔、血痔分类，并将瘘归入“牡痔之中，“有蠃肉出
2、，或如鼠乳状，末大本小，有空孔其中；“牝痔之入窍中寸后而溃出血等，另外（五十二病方）中也提及“多空孔的瘘，这就是如今的复杂性肛瘘。“痔瘘的病名最早记录在（神农本草经）中，如“夫大病之主，痈肿恶疮、痔瘘瘿瘤，系泛指痔、瘘等肛肠疾病，之后的文献也记作“痔瘘。晋代就已经认识到直肠阴道或尿道瘘是复杂性肛肠疾病。西晋皇甫谧的（针灸甲乙经）中记载：“凡痔与阴通者死。宋代就有专门治疗痔瘘病的医生和学科。（太平圣惠方）把痔和瘘进行了区分：“夫痔瘘者，有诸痔毒气，结聚肛边，有疮或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。所言的痔瘘，则为肛瘘。元窦默在（疮疡经历全书痔瘘症并图
3、讲篇）中，将瘘管称作“漏疮。本书中有“单漏的记载，“又有肛门左右，别有一窍出脓血，名曰单漏，相当于如今的单纯性肛瘘1-2。中医学对肛瘘的治疗作出了很大的奉献。总的来讲，肛瘘的治疗分为“内治和“外治两种方法，笔者从病因病机和方法研究等方面就中医外治法在肛瘘中的应用进行简单阐述。1中医外治法在促进肛瘘术后创面愈合中的病因病机研究疮疡的致病因素可分为外感和内伤两类。外感有外感六淫或特殊之邪、外来打击如手术、烧伤、挫裂伤等。内伤有情志损伤、饮食不节、痰湿瘀血等。肛瘘均需手术治疗，手术后构成的创面为感染性创面。属于中医“疮疡的范畴，其临床表现有阴证、阳证区别，急性感染时表现为阳证，创面局部红肿热痛，脓液
4、黄稠，创周或紫暗或紫红，迁移不愈则转化为阴证，表现为创面腐肉难脱，肉芽色淡，脓液清稀，根脚散漫，疮形平塌，愈合缓慢，阳证、阴证能够互相转换。肛瘘术后创面属于感染性创面，就其病因汉代张仲景的（金匮要略脏腑经络先后病脉证）篇中就已指出：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事、金刃、虫兽所伤。肛瘘术后创面有着本人鲜明的病机特点，初期，因受刀割伤害，术后创面局部皮肤和经络破损，气血郁滞，经络阻塞。临床表现为创面和创面周围剧烈疼痛，这是“不通则痛的病机。中期，经治疗后，创面瘀滞未尽，气血不畅，腐肉未除尽，新肉未长，创面难以
5、愈合。正如（诸病源候论卷三十一）中讲：“诸疮及痈疽，皆是风湿搏血气，血气蕴结生热，而发肌肉成疮，久不瘥者，多生恶肉，四边突起，而好肉不生。此有毒热不尽，经络尚壅，血气不至故也。后期，正气长期受损，日渐虚弱，气血耗损严重，创面经络、气血刚开场流通，而并未充盛3。2中医外治法在肛瘘术后创面愈合中的应用2.1中药熏洗法熏洗疗法是非常有特色的疗法。最早见于（五十二病方），古文献中称之为“气熨、“塌渍、“淋洗等，采用文火煎泡药物，用药物产生的蒸汽进行熏蒸，待蒸汽散尽后，进行浸洗的方法到达治疗疾病的目的，经常用在治疗肛门直肠疾病急性发病，或者身体局部出现红肿胀痛，可以以用于肛门直肠疾病手术的康复等。（医宗
6、金鉴）记载：“夫痔瘘者，肛门边内外有疮，由风热湿燥而至也。故临床以清热利湿、祛腐生肌、凉血止血、消肿止痛为其治疗法则。李大军等4为观察消肿止痛洗剂熏洗对低位单纯性肛瘘术后创面愈合的影响，将60例肛瘘术后患者随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组用消肿止痛洗剂苍术30g，野菊花15g，大黄10g，黄柏15g，川乌头10g，芒硝30g，草乌10g，明矾30g，赤芍10g熏洗，对照组采用15000的高锰酸钾溶液熏洗，两组都熏洗至伤口愈合，观察术后第7、14、21天的创面愈合率和创面愈合时间。结果显示两组创面愈合时间比拟差异有统计学意义P0.05。在术后第7、14、21天的创面愈合率比拟，差异亦有
7、统计学意义P0.05。结果表明消肿止痛洗剂熏洗治疗低位单纯性肛瘘加快创面愈合，缩短住院时间，具有清热燥湿、消肿止痛、收敛生肌的成效。李艳芬5采用加味二黄汤，让肛瘘患者术后进行熏洗，发现临床效果特别明显，其创面得到快速愈合，并且极大控制了术后并发症的发生，分别选取60例肛瘘术后患者为研究对象，采取随机法分为对照组和治疗组，治疗组予以加味二黄汤加味，加味二黄汤的中药成份为：苦参、当归各9g，生大黄、黄柏各30g，五倍子、地榆各15g，将诸味中药煎煮后让患者进行熏洗，对照组用痔疾洗液熏洗，早晚各1次，观察两组创面愈合率、愈合时间、疼痛积分、总体疗效等。就疼痛程度的缓解、创面愈合率方面，加味二黄汤组比
8、对照组更佳。王慧敏等6将60例低位肛瘘术后患者随机分为治疗组30例和对照组30例，治疗组采用荆黄熏洗液大黄50g，荆芥50g，五倍子20g，川乌头15g，防风50g，草乌头15g，芒硝50g，苦参30g，川椒15g，透骨草30g熏洗坐浴治疗，对照组采用15000高锰酸钾溶液进行熏洗坐浴。评估两组的创面愈合时间、创面愈合率、疼痛评分、复发率及总的疗效评分，结果显示治疗组在促进创面愈合方面明显优于对照组。周君等7对肛瘘手术患者进行熏洗治疗,随机分为对照组40例和治疗组40例，对照组采用温开水坐浴,研究组采用中药熏洗地榆、金银花、大黄、黄柏、枯矾等各20g，桃仁、防风、当归、炒苍术等各10g，结果：
9、治疗组患者治疗总有效率为95.0%,明显高于对照组的77.5%,差异具有统计学意义P005；治疗组患者瘙痒、伤口愈合、疼痛、肿胀等临床指标改善情况均优于对照组,差异具有统计学意义P005。师钦松8对肛瘘手术患者进行熏洗治疗,随机分为对照组80例和治疗组80例。治疗组术后给予冰硼消肿止痛散熏洗坐浴，对照组术后予以15000高锰酸钾熏洗坐浴，比拟两组患者疼痛消失情况、创口平均愈合时间以及总体疗效。结果显示对照组总有效率为95%，治疗组总有效率为100%，总有效率比拟差异无统计学意义P005，术后第3天比拟肛门疼痛程度，差异无统计学意义P005。对照组治疗后的平均愈合时间为30521129d，治疗组
10、为23721008d，两组平均愈合时间和术后第7天肛门疼痛程度比拟差异有统计学意义P005，治疗组优于对照组。综上，中药薰洗坐浴使药液直接接触患处，皮肤更有效吸收药物，通过理化作用，既能够促进淋巴的回流，同时，还能够加快血液循环，促使肛门括约肌松弛，减轻患者的肿痛，最后，加快患者新陈代谢和创面的愈合。2.2中药外敷法（外科大成）提出“凡用挂线，如线落口开者敷生肌散中药外敷治疗疾病的方法。中药外敷采用散剂、膏状药剂等，将其涂抹在患者的创面，是一种外敷中药的方式，具有止痛消炎、生肌嫩肤、止血化瘀等9成效。2.2.1消肿止痛肛瘘作为感染性疾病，为了术后充分引流，切口多不缝合，常开发性敞开。患者术后由
11、于外伤、炎症刺激等因素，往往疼痛难忍，尤其在活动排便、换药时痛苦更甚。中医外敷法，通过中药膏剂外涂于伤口创面，通过药物分子的扩散运动，经创面缓慢吸收，起到消肿止痛的成效；同时由于膏剂柔软、润滑的特性，覆盖创面，减少外界刺激，也有利于减少创面疼痛。肖永刚等10将112例肛瘘手术患者随机分为2组，治疗组56例采用复方四黄膏术后外用治疗，对照组56例术后使用雷夫诺尔纱条外用治疗。复方四黄膏由大黄、黄柏、黄芩、黄连各250g，薄荷75g组成，5种中药加水煎煮2次，过滤、滤液浓缩至清膏，与甘油、聚乙二醇混合而成。结果显示复方四黄膏在有效减轻疼痛程度，缩短疼痛时间等方面显著优于对照组，差异有统计学意义P0
12、05。彭军良等11将低位单纯性肛瘘术后患者随机分为治疗组与对照组，各30例。治疗组给予“敛瘘膏精制炉甘石、龙血竭、冰片、黄连、黄柏、黄芩、大黄、凡士林油)外敷治疗。对照组给予康复新液纱条外敷治疗。结果显示治疗组不仅在创面愈合时间短于对照组，而且治疗组术后第3天和第7天肛门疼痛情况轻于对照组P005。2.2.2生肌收口肛瘘术后切口愈合时间长，运用具有活血补气、生肌收口的中药外敷治疗，药物直接接触创面，经过浸透吸收，起到了促进创面愈合的作用。刘玉珠等12将120名肛瘘术后患者随机分为红油膏组观察组，组方：九一丹30g，东丹4.5g，凡士林300g，将其和匀成膏60例、凡士林组对照组60例，结果:观
13、察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为93.3%，观察组在减少创面渗液、增加愈合率、缩短愈合时间等方面明显优于对照组P0.05。夏柱斌13选择肛瘘术后患者100例，随机分为2组。对照组50例术后常规使用凡士林纱条换药，治疗组50例术后给予自制复方紫草生肌膏紫草、当归、红花、白芷、甘草、黄连等适量，参加到适量花生油中泡浸15d，每日搅拌2次，然后放入瓦锅中文火加热至沸，炸取至饮片中心显焦黑色，然后过滤，再用文火加热提炼至滴水成珠，参加乳香、没药、轻粉的最细粉末及适量石蜡冷却，搅均匀分装即得换药，每日2次。结果显示治疗组术后4周肉芽生长和创面情况评分均低于对照组，差异有统计学意义P005。治
14、疗组的平均创面愈合时间为2638314d，对照组为3338975d，治疗组的创面愈合时间明显短于对照组P005。治疗组创面渗液干净时间、上皮组织生长时间均短于对照组，差异有统计学意义P005。治疗组4周后治疗总有效率为100%，对照组为84%,差异有统计学意义P005。结果表明复方紫草生肌膏具有活血补气、清热燥湿之成效，应用于肛瘘术后可有效缩短创面愈合时间。2.3直肠给药法2.3.1中药栓剂纳肛中药纳肛是将具有清热解毒、消肿止痛、止血通便、生肌收敛等作用9的中药制成膏剂或软膏或栓剂，塞入肛门内治疗的方法。药物制剂处于直肠下端的肠腔内，在体温的作用下自行溶化，经黏膜吸收后直接作用于患处。彭军良1
15、4对372例肛瘘术后予麝香痔疮栓结合龙珠软膏每日2次纳入肛内换药，临床疗效满意。陈爱霞等15选复杂肛瘘患者共110例，随机分为对照组和观察组，每组55例，分别采用游离皮瓣阻断缝合手术和在此基础之上加用马应龙痔疮栓治疗，结果显示：观察组痊愈率72.73%高于对照组54.55%，并且观察组患者术后创面愈合时间少于对照组P0.05。2.3.2直肠滴注直肠滴注给药是彻底去除瘘道深处的脓腐物质及分泌物，然后将药液缓慢、均匀滴注于创面和直肠黏膜上。作用机制：药液在直肠黏膜浸润，经直肠淋巴系统直接吸收，优点：药物作用时间持久，促进炎症吸收及溃疡愈合，避免了胃酸和酶对药物的毁坏及药物对胃的刺激，避免肝脏首过效
16、应，降低对肝脏的毒副作用。使用时，可根据病情的发展变化，随时调整处方用药，辨证施治16。王燕等17将五味消毒饮加味用于肛瘘术后患者保留灌肠，将患者随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组术后换药时给予五味消毒饮加味30mL保留灌肠，对照组换药时给予复方黄柏液30mL保留灌肠，每日1次。比拟腐肉脱落时间、创面缩小率、新生上皮出现时间、创面愈合时间及术后第21天临床总疗效，观察并评价创面渗液、色泽、肛周瘙痒情况。结果：术后第7、14天两组比拟，治疗组在创面渗液和创面色泽方面优于对照组，第21天无显著差异；术后第7、14、21天治疗组在肛周瘙痒比对照组轻；创面腐肉脱落时间及新生上皮出现时间，治疗组
17、均早于对照组；两组创面缩小率、临床总疗效以及两组创面平均愈合时间均无明显差异。结论：五味消毒饮加味保留灌肠可缩短炎症反响时间，减轻瘙痒症状，减少创面渗出，促进腐肉尽早脱落，新生上皮组织生长。2.4针刺艾灸法（针灸甲乙经）先秦时期中已经有针灸治疗痔瘘的记载:“属性:痔痛，攒竹主之。痔，会阴主之。针刺穴位，能疏通经络，促进气血流通，加强组织微循环，再配合补泻手法，临床可起到独特的止痛作用。灸法是利用火力的温热效应促进药物发挥活血散瘀、疏通经络的作用，进而促进创面愈合。当代研究表明灸法具有双向正态调节作用，不但能促进创面愈合，而且能抑制瘢痕构成，改善创面修复的质量。陈鹏等18将低位单纯性肛瘘患者纳入
18、研究，治疗组脱细胞异体真皮基质治疗联合雷火灸30例，对照组脱细胞异体真皮基质30例。结果治疗组痊愈率100%优于对照组痊愈率70%，差异有统计学意义P005。孙彦辉19将90例肛瘘患者随机平均分为3组，温和灸组、微波组和对照组。温和灸治疗组予温和灸灸创面局部和长强穴30min后常规换药，微波组熏洗后用微波照射创面局部和长强穴30min后常规换药；对照组熏洗后常规换药。观察3组术后创面愈合率、愈合时间和术后疼痛、水肿等并发症情况。结果显示温和灸组创面愈合率、愈合时间、疼痛评分明显优于微波组及对照组P001，温和灸组和微波组的水肿评分均优于对照组P001。结论：温和灸能减轻术后并发症，促进创面愈合。综上所述，肛瘘术后创面愈合的质量在肛瘘治疗中占重要地位，而术后的正确处理方式是保证创面愈合的关键。中医药在促进肛瘘术后创面愈合方面方法良多，既有内治法，又有外治法。中药促进肛瘘术后创面愈合操作简单，应用方便，患者容易接受。但是目前的研究报道中对基础研究及中药的药理和药动学方面研究较少，中药促进肛瘘术后创面愈合的作用机制尚不完全明确。而且还缺乏统一的临床评价标准，及明确的药物量效关系，加之现今的中药制作工艺和提纯工艺不发达，在中药促进肛瘘术后创面愈合方面还有很大的开发空间，相信在不久的将来会有愈加广阔的应用前景。