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1、儿童创伤生命支持培训课程实践1.1方法1.1.1培训的师资由本院ITLS分部的导师开展PTLS的培训。每位导师具有高年资主治医师以上职称，有多年儿童创伤急救的临床经历，均接受过系统的儿童创伤急救培训，获得ITLS认证的导师证书，具有丰富的临床教学经历。1.1.2培训时间及课程PTLS培训班包含儿童基础和高级创伤生命支持培训的8h课程，包括病情评估和稳定、气道管理和胸腔减压术、液体复苏、颈部制动保护以及与家属之间的沟通等。理论与现场操作时间比为12。课程内容包括理论知识、技能培训及仿真案例培训和考核三方面，授课方法包括理论讲座教学、教学视频播放、技能操练和仿真案例教学。1.1.3理论课内容根据2
2、009版本PTLS官方教材6：场景评估、与患儿和患儿父母亲属的沟通；气道管理和心肺复苏；胸部外伤；休克和液体复苏；头颈部损伤及脊柱损伤；腹部损伤；脊柱保护固定和解脱技术；四肢损伤；烧伤和溺水。1.1.4技能培训技能A，即转运固定技能。在转运前的环境评估，准备物品，患儿评估，和患儿父母亲属的沟通，转运决策，怎样去除头盔，对怀疑脊柱损伤患者使用颈托和保护脊柱的搬运手法等技术，对怀疑骨折部位的固定技术等。技能B，即初级、高级气道管理。发现和取出气道异物，双鼻道吸氧，面罩吸氧，气管插管合并机械通气或球囊通气，张力性气胸的判定及紧急处理技术。技能C，即休克类型判定和处理。包括开通补液技术、患者体位、休克
3、患者静脉补液方案、骨髓穿刺补液术。1.1.5仿真案例培训包括十余个典型场景。行人车外伤，车内的儿童伤害，摩托车等机动车导致的儿童伤害，重物撞击伤，儿童虐待，高空坠落伤等。学员以35人的小组为单位，每位学员轮流担任指挥者(leader)和队员(responder)，组内各位组员在各种仿真模拟环境下，对各种事故现场作出现场评估、体检和伤情判定、相应的处理决策、询问病史、快速转运和医院联络及交班。1.1.6培训教具包括全自动电脑心肺复苏模拟人、气管插管箱、脊柱固定板、颈托、头盔、担架、固定肢具、止血带及补液设备等。1.1.7考核方法学员分别在培训前进行理论摸底考试，培训后进行理论、技能和仿真案例考核
4、。理论考核选用PTLS的课前及培训后试卷，全部由单项和多项客观题组成，满分100分，74分为合格，86分为优秀。操作考核包括技能考核以及仿真案例考核，技能考核和仿真案例考核结果为4个等级：不合格、合格、良好、优秀。根据PTLS的规定，学员培训后理论成绩86分，且仿真案例考核断定为优秀者，获得优秀学员荣誉，可参加ITLS导师培训。考核结束后，对培训学员进行课程评价的问卷调查。1.2统计学方法采用SPSS18.0进行数据分析。计量变量以均数标准差表示，两组间比拟采用两独立样本t检验。计数资料以百分比表示，两组间比拟采用2检验或Fisher准确概率法检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1培
5、训学员一般情况共61名培训学员，其中院前组35名(57.38%)、院内组26名(42.62%)；两组学员间年龄、性别、已参加培训比例以及职称的差异均无统计学意义(P0.05)，院内组本科以上学历的比例高于院前组，差异有统计学意义(P0.01)。见表1。2.2院前组和院内组培训前后测试成绩比拟院前组培训前理论测试成绩为54.276.30，培训后提高至83.706.07，差异有统计学意义(t=19.90，P=0.000)；院内组培训前理论测试成绩为62.348.84，培训后提高至92.304.89，差异也有统计学意义(t=15.13，P=0.000)。院前组培训前理论测试合格率和优秀率均为0%，培
6、训后合格率提高至100%，优秀率提高至37.14%，差异均有统计学意义(2=70.00、15.96，P均=0.000)；院内组培训前理论测试合格率和优秀率分别为11.54%和0%，培训后合格率提高至100%，优秀率提高至88.46%，差异均有统计学意义(2=41.24、41.24，P均=0.000)。见表1。培训后，两组学员的技能考核和仿真模拟考核均到达合格；其中优秀率依次为，转运固定技能(技能A)42.62%(26/61)，初级、高级气道管理(技能B)81.97%(50/61)，休克判定和处理(技能A)70.49%(43/61)，仿真模拟考核72.13%(44/61)。2.3院前组和院内组培
7、训成绩比拟。培训前，院内组的理论测试成绩高于院前组，培训后院内组的理论测试成绩仍高于院前组，差异均有统计学意义(P0.01)。培训后，院内组理论测试优秀率高于院前组，而院前组技能A优秀率高于院内组，差异均有统计学意义(P0.01)；而两组理论测试合格率的差异无统计学意义(P0.05)。2.4学员对课程评价的问卷调查共发放调查问卷61份，回收合格问卷52份(合格率85.25%)；其中以为该培训课程效果良好的46份(88.46%)，以为课程中仿真案例的急救流程培训效果很好者51份(98.1%)，以为课程设置较简单的12份(23.08%)，以为教科书是英文，课前自行阅读障碍而影响教学效果的40份(7
8、6.92%)。3讨论儿童意外伤害死亡是我国014岁儿童死亡的首要原因。近年来，交通事故、坠落伤、自杀他杀均明显增加。良好的创伤急救技能和儿童转运系统对拯救生命、降低病死率及伤残程度起着重要的作用，因此，需要不断提高医务人员的创伤急救业务水平。近十年来，我国儿科急重症生命支持培训领域有了较大发展，但目前仍长期滞后于国外一般水平，迫切需要引进和施行国际先进的PTLS培训教材和培训项目。我国儿童急救培训明显落后，培训形式单一，临床培训仍习惯于教大课的传统形式，忽视实践与操作以及对现场实际快速处理能力的培训。本次PTLS培训资料显示，学员经过PTLS培训后不仅提高了儿童创伤急救的理论水平，理论知识成绩
9、较培训前明显提高；而且，学到了很多儿童创伤急救的实战技能，技能考核的合格率达100%，每组学员在仿真案例考核中大都能正确完成现场评估、伤情判定、急救处理和快速转运。经PTLS培训后，学员的临床实践和综合救治能力得到提高，团队合作精神得到加强。在操作技能培训方面，PTLS强调在抢救的黄金时间快速识别并施行能拯救患者生命的技能；在本次培训中发现，院前急救人员在现场操作技能方面完成较好，十分是转运技能较院内医护人员有显著性优势，可能与两组人员平常的工作重点不同有关。院前急救人员往往是最早抵达现场接触患儿的医务人员，需要早期快速评估危及生命的伤情，现场采取拯救患儿生命的救治措施。而院内急救医护人员现场
10、急救技能培训较少，平常主要侧重高级生命支持，全面评估患儿的伤情，平常对患儿的转运培训演练缺乏。因此，在培训分组上，要合理分布院前和院内的学员，促进互相沟通提高，有利于院前、院内儿童创伤急救的一体化建设。PTLS培训内容涵盖范围较广，包括了场景评估、医患沟通、休克、儿童虐待、烧伤等方面的详尽内容。尽管有54.1%的学员在此次培训前经过各种类型的儿科培训，但培训前理论测试的合格率仅为4.92%，可能因急救医护人员对PTLS的考题不太适应，同时我国在儿童创伤的急救培训率和复训率上有所欠缺。同时我们注意到分组比拟中，院前急救学员理论成绩明显低于院内组，可能是儿童危重症急救的培训主要局限于儿童急危重症专
11、科医疗专业人员和医学院校，尚未覆盖到院前的急救医护人员。PTLS仍未成为儿童创伤急救从业人员的基本要求，儿童创伤急救人员尚无统一的准入标准，十分是儿科急救的理论和实践能力参差不齐，有待重视、提高。维持儿童创伤急救从业人员的儿科急救临床能力，需建立继续教育培训机制，包括有计划地参加当地专业组织的儿童创伤生命支持培训课程并参加仿真案例演练。PTLS十分强调模拟案例的现场急救培训，它占总培训时间的30%，占操作培训时间的50%。在7个儿童创伤模拟案例中，包括了车祸伤，坠落伤，撞击伤(棒球棒)等常见情景，由模拟人模拟伤者，配以图片、指导讲师描绘，学员的学习热情较高，接受程度好，师生互动性强，培训效果突出(优秀率72.13%)，98.1%的学员表示认可。我们几届PTLS的培训实践表明，PTLS理论与操作培训时间比例合理，培训方法多元化等优点确保培训效果。由于为英文教材，有76.9%的学员反映难以在培训前完好预读教科书进而影响了培训效果。综上所述，为进一步使儿童创伤的院前急救规范化、标准化，提高危重创伤儿童救治的成功率，我们需建立广泛规范的PTLS培训中心和分中心网络，以点覆面，提高培训和再培训效果，使广大临床医务工作者真正把握儿童创伤急救的生命支持技术，并尽可能向社区、非医疗机构推广现场急救技术；同时，还需要尽快翻译、编译合适我国国情的培训教材，降低培训成本，提高培训接受程度。