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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流杨小敏+混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂.精品文档.入 院 记 录姓名:杨小敏 职业：自由性别:女 工作单位：不详年龄:23岁 家庭住址：江苏省南京市六和区横梁镇灯塔村流滩杨1号婚姻状况:未婚 病史陈述者：患者本人及家属出生地:江苏省南京市 可靠程度：可靠民族:汉族 入院日期：2011-11-13发病节气: 立冬 记录日期：2011-11-13 主诉：排便时肛周疼痛5年余，加重2月余。现病史 ：患者5年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近2个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊
2、治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。个人史：生于江苏，长居原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊嗜好。3-5天月经史：13岁- -2011.10.28 量中，色红，无痛经 28-30天婚育史：未婚。家族史：否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查T 36.5 P 80次/分 R 16次/分 Bp
3、100/65mmHg青年女性，神志清楚，表情淡漠，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 专 科 检 查（截石位）视诊: 肛周不规则肿物脱出，以6
4、、11点位明显，6点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以3、7、11点位多发肛乳头肥大，6点位有一约0.20.5cm的肛裂形成，有血迹。实 验 室 及 器 械 检 查（2011.11.13本院）检查项目：1.电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.9109/L RBC:4.231012/L HGB:127g/L PLT:254109/L 4.凝血两项：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.随机血糖：6.1mmol/L初步诊断： 入院诊断： 中医诊断：混合
5、痔中医诊断：混合痔 证型：湿热下注证型：湿热下注 西医诊断：1.混合痔西医诊断：1.混合痔 2.多发性肛乳头肥大2.多发性肛乳头肥大 3.肛裂3.肛裂 住院医师：住院医师：主治医师：首 次 病 程 记 录2011-11-13 08:50患者杨小敏 女 23岁 因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。患者5年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近2个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一
6、般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。查体：T 36.5 P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg。青年女性，神志清楚，表情淡漠，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及
7、干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。舌质红，苔黄腻，脉滑数。专科检查：（截石位）视诊: 肛周不规则肿物脱出，以6、11点位明显，6点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以3、7、11点位多发肛乳头肥大，6点位有一约0.20.5cm的肛裂形成，有血迹。辅助检查：1、电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.9109/L RBC:4.231012/
8、L HGB:127g/L PLT:254109/L 4.凝血两项：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.随机血糖：6.1mmol/L中医辨病辩证及鉴别诊断：患者因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院，四诊合参，当属祖国医学“混合痔”的范畴。湿热之邪蕴于肛门，气血不畅，郁而化热，则见便时疼痛；湿热下迫大肠，迫血妄行，气血壅滞，则大便带血，异物脱出；舌红、苔黄腻、脉弦数，证属“湿热下注” 之征象。本病鉴别与锁肛痔，后者以粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重为主要症状，晚期大便变细。二者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1） 患者因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入
9、院；2）专科检查：视诊: 肛周不规则肿物脱出，以6、11点位明显，6点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以3、7、11点位多发肛乳头肥大，6点位有一约0.20.5cm的肛裂形成，有血迹。辅助检查：1、电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；本病可与直肠粘膜脱垂相鉴别，前者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛，后者是呈环形，表面光滑，括约肌松弛。 初步诊断：中医诊断 混合痔（湿热下注）；西医诊断1.混合痔 2.多发性肛乳头肥大 3.肛裂诊疗计划：1.肛肠科护理常规，二级护理，禁食2.完善术前相关检查，排除手术禁忌症，今日
10、上午手术治疗；3.健康宣教，避风寒，调饮食，畅情志。医师签名：2011-11-13 09:20 杨主任医师查房记录主任医师查房，听取经治医师汇报病情，阅病历，询问查看患者后指出：患者23岁，女性，因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。主任医师查房指示结合专科及辅助检查目前诊断为：混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂，无手术禁忌，今日安
11、排手术治疗。 医师签名： 2011-11-13 09:35 术 前 小 结患者杨小敏，女性，23岁，因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。经专科检查后诊断为：中医诊断 混合痔（湿热下注）；西医诊断1.混合痔2.多发性肛乳头肥大3.肛裂，有手术指征，无手术禁忌症。各项生化检查均在正常范围内，拟定于今上午在骶麻下行混合痔外剥内扎术、肛乳头电切术、肛裂切除术。已与患者及家属谈明手术风险和可能出现的并发症，患者及家属均表示理解，同意接受手术并签字。医师签名：2011-11-13 11:20 术后首次病程记录 患者杨小敏，女性，23岁，因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。入院后完善相关检查
12、，排除手术禁忌证后，于今上午在骶麻下即按计划行混合痔外剥内扎术、肛乳头电切术、肛裂切除术。患者手术过程顺利，测生命体征平稳，术后安返病房。术后给予患者抗炎（盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml，静滴，每日2次;奥硝唑氯化钠注射液100ml. 静滴.每日2次)、止血（0.9%氯化钠注射液250ml，注射用白眉蛇毒血凝酶2ku，静滴.每日1次）及可见光等治疗。嘱密切观察患者各项生命体征、创面有无渗液及排尿情况。 医师签名：2011-11-14 08:10 主治医师查房记录患者术后第一天，精神可，诉肛门稍疼痛，坠胀感明显，大便未解，小便通畅，饮食睡眠尚可。无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。查全身无
13、明显异常，肛门检查：外观伤口敷料无明显渗血，引流通畅无水肿。今日继续给予抗炎药物治疗，同时给予地奥司明片0.5g12片（0.5g/次，2次/日，口服）、以及双氯芬酸栓50mg10粒（50mg/次/日，入肛）、复方角莱酸酯栓3.4g12粒（1粒/次/日，入肛）、复方硫酸氢黄连素软膏15g3支(2.5g/次/日，外用)、湿润烧伤膏20g1支（2g/次/日，入肛）专科换药、中药熏药及可见光等治疗。嘱患者可稍进食半流质食物，多饮水及稍进食水果，以利大便顺利排出，并放松心情，配合治疗。继观患者病情变化。医师签名：2011-11-15 08:25 主治医师查房记录患者术后第二天，患者诉肛门伤口疼痛有所缓解
14、，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，大便已解，表面稍带血迹，小便通畅，精神饮食睡眠尚好。全身状况良好，查创面敷料仍无明显脓血性渗出，主治医师查房指示：今日继续给予抗炎及专科换药等治疗，现患者病情稳定，伤口及全身情况良好，可予今日出院，嘱出院后注意休息及饮食调养，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅，便后中药熏洗及门诊专科换药至伤口痊愈，1周和1月后各复查一次，不适随诊。医师签名：出 院 记 录姓名：杨小敏 性别：女性 年龄：23岁 婚姻：未婚 职业：自由 入院诊断：混合痔 多发性肛乳头肥大 肛裂 入院日期：2011年11月13日 手术名称：混合痔外剥内扎术 肛乳头电切术 肛裂切除术 手术日期：20
15、11年11月13日出院诊断：混合痔 多发性肛乳头肥大 肛裂 出院日期：2011年11月15日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。既往身体健康状况良好，否认各种传染病史，否认药物过敏史。查体：T 36.5 P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg心肺腹未查出明显异常。专科情况（截石位）：视诊:肛周不规则肿物脱出，以6、11点位明显，6点位血栓形成；指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以3、7、11点位多发肛乳头肥大，6点位有一约0.20.5cm的肛裂
16、形成，有血迹。辅助检查：1、电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂；2.心电图检查未见明显异常3.血常规：WBC:6.9109/L RBC:4.231012/L HGB:127g/L PLT:254109/L 4.凝血两项：PT:11.8 S APTT:43.8S 住院经过：入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌症，于2011-11-13在骶麻下行混合痔外剥内扎术、肛乳头电切术、肛裂切除术。术程顺利，术后安返病房，测生命体征平稳。术后给予抗炎、止血、专科换药及物理等治疗，术后伤口愈合可，无化脓及水肿。经请示上级医师同意后给予出院。出院时情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）：治愈 伤口愈合：/乙患者出院时精神、饮食、睡眠尚好。小便正常，大便通畅，无便时便后出血、疼痛。查体：生命体征平稳。伤口情况良好，无红肿，创面红润，肉芽组织新鲜，引流通畅，无异常分泌物。 出院医嘱：1注意休息及饮食调养，忌辛辣刺激性食物，保持排便通畅。2. 保持肛门局部清洁卫生，便后熏洗肛门、专科换药至伤口痊愈。3. 1周和1月后各复查一次，不适随诊。 医师签名：