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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流气管插管困难应急预案.精品文档.气管插管困难应急预案一 择期手术气管插管困难应急预案麻醉器械,药品的日常准备与定期消毒,维护平时需经常检查与准备的物品:氧源,监护仪,麻醉机及零配件,螺纹管,面罩,气囊,钠石灰,简易呼吸囊,气管切开包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型气管导管,普通麻醉喉镜,插管钳,导管芯,衔接管,牙垫,口咽通气道,局麻药喷雾器等.急救及麻醉药品:肾上腺素,麻黄素,多巴胺,间羟胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶碱,利多卡因,罗哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟吗西尼,芬太尼,吗啡,哌替啶,曲马多,纳洛酮,氯胺酮,异丙
2、酚,安氟烷,司可林,卡肌宁,万可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明胶肽,右旋糖酐,苏打等术前访视病人须认真细致,根据病情判断插管困难程度,初步决定麻醉及插管方式,并向病人和家属作好解释,求得病人理解与合作,并签字.如麻醉风险和插管难度很大,经与主管医生协商,请示院领导,可考虑停止手术,转上级医院治疗麻醉前访视及评估内容: 查看病历 问诊:了解现病史,手术麻醉史,心肺疾病史,头颈外伤及放疗史,有无打鼾. 一般视诊:观察有无上呼吸道及头颈结构异常,包括过度肥胖,颈项粗短,颈部巨大肿块,口颈斑痕挛缩,唇腭裂,巨舌,颞颌关节强直,腮腺肥大,喉结过高,小下颌等. 观察张口度.正常3.5-5.
3、5cm,3cm(即2指宽),提示可能插管困难,6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,6.0cm,插管困难大. 必要时作间接或直接喉镜检查.级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.级气道:只能看到会厌.级气道:只能看到咽后壁.级插管无困难,级可能遇到困难,级插管困难很大. 呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况作好麻醉前小结和科内讨论,必要时请求院内会诊,最终确定麻醉插管方案及备用方案.麻醉前一日及施术前再次检查麻醉器械,药品和应急用物是否齐全,做到准备充分,随取随用,心中有数,镇定自如.如无困难,按常规
4、快诱导麻醉下经口明视气管插管方案进行操作方案: a 估计插管有很大困难,病人其他情况良好,在取得病人充分理解与合作的基础上,采用普通喉镜直视下清醒或半清醒插管通过助手按压喉结,更换小一号气管导管,气管导管插入管芯,将导管前端弯成L型或鱼钩型,等方法试插如不成功,试行清醒盲探气管插管请高年资麻醉医师试插如仍失败,综合考虑失败原因,若系病人紧张,难以忍受等原因,清醒插管确有困难,在慎重权衡利弊并充分准备后,可施行方案或方案(见后述最终失败,应考虑停止手术,转上级医院治疗方案: a 估计插管有较大困难,气道控制问题不大,面罩加压给氧无困难,在严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法处理同方
5、案b. 若是反射过强可考虑加深麻醉.若是因吞咽活动,肌张力过紧等原因影响操作,在直视可见,级气道情况下,可慎重考虑加用肌松剂(首选司可林)协助插管盲探气管插管及手指触探引导插管请高年麻醉医师试插以上方法均告失败,在有效面罩给氧下,等待患者苏醒,情况稳定后转上级医院方案: a 估计插管难度较大,在保证气道通畅,面罩加压给氧有效和严密监护下,可施行短效肌松剂司可林快诱导直视下气管插管如失败可立即盲探气管插管如仍不成功,在面罩控制通气和密切监护下,等待患者苏醒,恢复自主呼吸,情况稳定后转院方案: a 估计插管难度不大,面罩给氧有效,在快诱导麻醉下施行普通喉镜直视气管插管处理同方案准备盲探或手指引导气
6、管插管换高年麻醉医生代插仍不成功,继续面罩控制通气,等待病人苏醒,必要时使用拮抗剂,稳定后转院治疗方案: a 快诱导全麻后突然出现的气道管理困难,如面罩加压给氧无效,不能压气入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面临缺氧的极度危急境地,最为凶险.此时麻醉者应保持冷静,临机应变,争分抢秒,迅速判断原因,如是喉痉挛,支气管痉挛,还是误吸等.立即调正确整托下颌方法,置入口咽通气道,如无改善马上气管插管如插管失败应争分抢秒试行盲探插管1次盲插不成功,立即作环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头(可以自制)接麻醉机Y型螺纹管,作快速冲氧钮高频正压通气,以暂时保证氧合.(可见第三版气管插管章之困难气
7、管插管节,应诗达教授着作紧急气管切开术气管切开后插入气管导管行麻醉机机械控制通气等待患者苏醒,做好后续处理工作,如找家属谈话,保留气管导管或更换气管套管,导管留置期间的处理,并发症的处理等做好心跳骤停,心肺脑复苏的准备,一旦出现立即按心肺复苏程序组织实施抢救及时转院治疗二 急症手术及不能和未能预料的气管插管困难应急预案麻醉医师不应惊慌,保持头脑清醒非常重要.此时应立即观察病人呼吸,心跳,神志情况,如无呼吸,心跳,按心肺脑复苏程序处理迅速判断病情,明确病因.如外伤,急腹症等,区别对待.若系宫外孕,肠梗阻等之类手术,应争分抢秒简要询问病情,如进食情况等,简单检查气道情况,如前述,监测生命体征,迅速
8、作出病情及麻醉插管困难评估,拟订麻醉及插管方案准备麻醉药品,用具,面罩给氧.求助其他同事.找家属签字方案: A 不管有无插管困难,优先考虑采用清醒或半清醒直视下气管插管方案.要重视面罩给氧和监护盲探气管插管如高年资麻醉医师到场,请其试插在面罩给氧配合下,行环气管膜逆行引导插管迅速作紧急气管切开气管插管成功后诱导实施麻醉,注意术中监测方案: A 患者不配合情况下,如烦躁,激动等,在保证气道通畅,面罩给氧和严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法实行盲探及手指触探引导插管换高年医师代插在面罩有效通气下行环气管膜逆行引导气管插管紧急气管切开气管插管成功后追加肌松剂实施麻醉,严密观察方案:
9、A 初步判断插管难度较大,在保证气道通常,面罩加压有效和密切监护下,实行司可林快诱导直视气管插管法直视插管失败应迅速盲探插管1次在面罩加压给氧下等待呼吸恢复,同时作环气管膜逆行引导插管.成功后追加非去极化肌松剂作紧急气管切开插管术,机械控制呼吸继续实施手术及麻醉,做好后续处理方案: A 判定插管难度不大,面罩通气有效的情况下,可施行快诱导麻醉明视气管插管盲探插管高年麻醉者试插面罩给氧下行逆行环气管膜引导插管做气管切开插管术,行机控通气若以上措施皆失败,当按心跳骤停对待,及时准备心肺脑复苏方案: A 病人有急性上呼吸道梗阻,如喉痉挛等,一时无法解除,若面罩通气无效,应迅速调整托下颌方法,置入口咽
10、通气道,并立即气管插管如失败立即作环甲膜或环气管膜穿刺通气,待情况稍有好转,再施行气管插管环甲穿刺通气无改善,spo2不能维持在90%以上,立即做紧急气管切开术若需继续手术,则行麻醉诱导,经气管切口插管控制呼吸,完成麻醉方案: A 急症手术已行快诱导麻醉下，出现面罩加压通气无效,此为最危急情况.此时应沉着冷静,迅速置入口咽通气道.若无改善,立即施行气管插管争分抢秒试行盲插1次盲插失败立即做环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头接麻醉机Y型管,作快速充氧钮高频正压通气,暂时缓解无氧状态作紧急气管切开术气管切开后插入气管导管行机械控制通气如须继续手术,作好麻醉管理和后续处理困难及紧急气管插管 【急救
11、医学与危重病讨论版】重庆医科大学附属第一医院 刘丹彦椐报道困难气管插管每65例患者中有1例发生，而事实上喉镜能发现更多的插管困难者。插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因。其后果包括牙齿和气道的损伤，吸入性肺炎和低氧血症。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成 医学教 育网收集整理 。1困难插管的定义医学教育网整理发布Cormack等根据喉展现时，视野的程度来评估插管的难易度，但喉展现与插管困难的难易度，两者间未必一致，如声门暴露虽不完全，但对插管熟练者，可能容易。因此1993年美国麻醉学会制定的用喉镜插管时，操作在4次以
12、上或需时10min以上者，为插管困难。2困难插管的原因2.1麻醉医师：术前评估不恰当，插管器械的准备不完善；缺乏经验和插管技术不熟练。2.2 设备：设备功能障碍及无效；没有经培训的助手在场。2.3 病人：先天性疾病（Downs,Pierre Robin,Treacher Collins,Marfans）综合症医学教 育网收集整理软骨发育不良、水囊瘤、颅腔的畸形；后天的疾病：2.3.1下颌骨的活动受限：牙关紧闭（脓肿/感染、骨折、破伤风）纤维化（感染后/放射治疗后、创伤后）医学教 育网收集整理风湿性关节炎、强直性关节炎肿瘤，下颌的结扎术2.3.2颈部活动度下降：风湿性/骨性关节炎，强直性关节炎颈
13、椎的骨折/不稳定/融合2.3.3气道受阻：肿胀（脓肿/感染、创伤、血管神经性水肿、烧伤）受压（甲状腺肿大、外科手术后血肿）瘢痕（放疗、感染、烧伤后）肿瘤/息肉、异物、神经麻痹2.3.4肥胖和怀孕、肢端肥大症。3困难插管的分类3.1 急症气道：一般指插管困难的同时面罩通气也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气。此类病人在术前估计时常忽略了气道的问题，行常规麻醉诱导后才发生了通气困难。其原因为：患者本身具有插管困难的原因如（肥胖、Mallampati分级3级、甲颏距离小于两横指、巨舌、有鼾史等）加之应用麻醉剂、肌松剂，出现舌后坠以及反复插管引起喉水肿、出血、呼吸道分泌物增多，
14、使之面罩通气困难。3.2 非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难。此种困难气道的处理比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。此类病人常术前已确定或预料可能发生通气或插管困难，故已有准备的选用安全的气道处理方法。4困难插管的预测ASA推荐“所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在插管困难作出估计，只要在麻醉前，任何时间都是可行的”。术前估计包括气道的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录。术前估计有插管困难时，将会提示麻醉医师在使病人意识消失和呼吸暂停之前作好各种必要的准备并可事先寻求帮助。4.1改良的Mallampati分级
15、方法：病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。.能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；.能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根掩盖；.只能看到软腭；.软腭也看不到。在临床上，Mallampati或提示很可能发生插管困难。但该实验结果受病人的张口度、舌的大小、活动度及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。4.2张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5-5.6cm；小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。4.3 甲颏距离(thromenatal distance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在
16、6.5cm以上。如果甲颏距离大于6.5cm常规插管是可能的。如果此距离小于6cm，插管可能会遇到障碍。4.4下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。4.5 颅颈的运动通过评价以寰枕关节为轴的伸展运动来估计颅颈运动。在颈部屈曲和寰枕关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。枕寰关节正常时，可以伸展350。检查方法：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面的旋转角度。后仰角度250为、级，250-150为级，后仰角度150为级困
17、难插管。4.6 喉镜检查Cormack和Lehane的分级是最常见的。该分级描述了在喉镜下所见到的喉部视野：级能看到声带；级仅能看到部分声带；级：仅能看到会厌；级看不到会厌。局麻下喉镜暴露达级水平，提示插管无困难，可改为全麻诱导插管。5 困难插管病人的准备对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。5.1 一般准备：病人的心理准备必不可少。以便患者术中尽量配合和理解。术前必需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药发挥最大效果。术前医生对病人气道的评估：观察患者的外表：颈部、面部、上颌骨、下颌骨；颌的活动度头和颈的活动范
18、围牙齿和口咽的情况颈部软组织的情况最近的胸片和颈椎片情况以前的麻醉记录5.2 局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法。常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml，个别敏感病人还需进行舌咽神经或喉上神经阻滞。5.3 药物：包括镇静、镇痛，但用药的原则为：小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的痛苦和不愉快回忆。如：咪唑安定、异丙酚、阿分太尼、雷米分太尼、苏分太尼等。肌松剂的应用原则：在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露为、级的病人，可以选用短效肌松剂。如司可林、美维松等，
19、一旦试插失败，可很快恢复自主呼吸并清醒；对未完全掌握困难插管技巧的医师以及预测重度插管困难的病人（级喉头显露），麻醉诱导时不能用肌松剂，需保留自主呼吸，停止麻醉后病人可很快清醒。6 困难插管的处理原则：喊人来帮助不要追加肌松剂判断有无反流误吸的危险NO Yes持续环甲膜加压维持面罩通气和氧和Yes NO NO Yes口或鼻咽通气道？ 口或鼻咽通气道？喉罩通气？ 喉罩通气？头偏向一侧并放弃环甲膜加压？Yes 维持呼吸道通畅和氧和？ Yes头偏向一侧并吸引NO手术建立通道 使病人苏醒紧急或抢救生命的手术Yes NO Yes维持麻醉采用喉罩间歇正压通气 下次择期手术 选择局部麻醉光纤镜气管插管 清醒
20、光纤镜气管插管经鼻盲探或逆行插管7 非急症气道的困难插管方法7.1 直接喉镜：标准Macintosh喉镜在用于困难气管插管暴露声门不佳时，可由助手协助压迫环甲软骨使视野得到一定程度的改善；McCoy喉镜镜片顶端的小片可有0-70度的活动范围，当镜片顶端进到会厌谷，控制杠杆使镜片小关节活动，直接作用于舌骨会厌韧带而抬起会厌，显露声门；7.2 经鼻气管盲探插管：选择病人通气较好的一侧鼻孔，滴入麻黄素和表面麻醉药，用热水软化气管导管尖端并涂上润滑油，插管时给予一定的镇静、镇痛，但必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。7.3 光索：（Lightwand）实质上是一根可弯曲的管芯，前端
21、装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端。插管时光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索的位置不动推送气管导管进入气管内。7.4 逆行性引导法：先经环甲膜穿刺做气管内表面麻醉，用17号勺状针穿刺，用硬膜外导管引导。7.5 纤维光导气管镜引导气管插管：用（fiberoptic bronchscope;FOB）引导作气管插管可以使些特别困难的气管插管成为可能，但它是一项需要技巧及练习的技术。8 急症气道的处理方法8.1 麻醉诱导后出现通气困难，可采用放置口咽或鼻咽通气道的方法协助维持呼吸道通畅进行面
22、罩给氧。口咽通气道主要用于昏迷病人或麻醉诱导达一定深度时；鼻咽通气道对舌根刺激较小，因而麻醉恢复时或病人半清醒状态下也可应用。但插入前在鼻腔内滴入麻黄素以防粘膜出血。8.2 喉罩：是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止胃内容物反流、误吸。8.3 食道-气道联合导管：（ETC）是美国FDA在1988年批准使用的新型急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用的方法之
23、一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。但如果病例选择不当或操作粗暴，可造成食道裂伤、皮下气肿、气腹等并发症。8.4 手术紧急通气技术：包括经环甲膜穿刺行气管高频喷射通气、环甲膜切开术和气管切开术，为抢救赢得时间。其环甲膜切开术在紧急情况下比气管切开术更为简便、迅速、成功率可达100%，且并发症少。但对于12岁以下的儿童，由于术后声门狭窄发生率高，环甲膜穿刺应列为禁忌。困难气管插管一例（黄宇光）2009-08-18 21:03患者，男，64岁，因“左肺上叶占位”于2007年7月31日准备于全身麻醉，置入双腔气管导管后行“左侧开胸左肺
24、上叶切除术”。 、术前应如何评估患者是否存在气道问题？在一些特殊情况下（如小下颌、头后仰受限、扁桃体周脓肿、会厌炎等），全麻诱导后用直接喉镜经口插管虽然并非不可能，但可能存在风险。要选择最佳的插管方法，麻醉医生必须详细了解有关气道的病史，仔细检查患者的头颈部情况。应认真回顾以往的麻醉记录，以了解以前气道管理方面是否出现过问题。如果患者面部畸形严重而不能很好地使用面罩，则可能无法进行正压通气。另外，下咽部疾病的患者很大程度依靠清醒时肌肉的张力来维持气道通畅。这两类患者在气道建立之前，不能因任何原因发生缺氧，包括麻醉诱导、镇静和使用肌肉松弛药应注意。但如果颞颌关节处活动有异常受限，肌肉松弛也会无济
25、于事，此时应该考虑使用纤支镜经鼻插管。口腔底部的局限性感染通常不是经鼻盲插的禁忌。但是如果下咽感染涉及到舌骨水平，则任何经喉的插管都会很困难。其他可能引起潜在的喉镜操作困难因素还包括头后仰受限（35），下颌骨前端距舌骨距离小于7cm，头极度后仰闭口时胸骨-颏距离小于12.5cm，自然伸舌时很难直视到悬雍垂. 术前体检：身高160cm，体重65kg，面部无畸形，颈部稍粗、短，Mallampati张口度分级II级，颏-甲距6.0cm，颏-胸距14cm，无头后仰受限。 2、应该选用何种插管方法？患者无面部畸形，无小下颌表现，无头后仰受限，口咽部无感染，故常规选用经口硬质喉镜直视下气管插管。考虑到患者
26、性别、身高及术式，选用右侧Robert-Shaw双腔气管导管37F。值得注意的是困难气道的表现也可能很隐匿，麻醉医生必须时刻准备面对无法预知的困难气道。故备用口咽通气道、右侧Robert-Shaw双腔气管导管35F、6.0#/6.5#单腔器官导管、插管型喉罩. 患者入室后常规监护，面罩去氮给氧，常规快速诱导（丙泊酚2mg/kg，芬太尼100ug，罗库溴铵50mg），面罩通气无困难，诱导2分钟后直接喉镜检查准备经口气管插管。喉镜检查发现患者会厌发育较小，不能暴露声门，喉镜直视分级IIIIV级，盲探插入37F右侧Robert-Shaw双腔气管导管失败，继续面罩通气同时呼叫请求帮助。 3、当全麻下诱
27、导插管首次插管失败后应如何处理？根据美国麻醉医师协会（ASA）颁布的气道管理临床指南和实践流程2来帮助麻醉医师应对困难气道问题。该指南提出若首次插管失败，应呼叫请求帮助；恢复自主呼吸；准备唤醒病人。如果患者面罩通气无困难，经多次尝试失败后插管不成功可考虑其他插管替代方法，如喉罩通气等，还可以唤醒病人或者建立有创气道。如果患者面罩通气不足，考虑喉罩通气。若喉罩通气充分，则可继续尝试插管。若喉罩通气不充分，应紧急建立有创气道。但ASA指南较为复杂，C.Philip Larson等1建立了一套更为安全、有效、简单而可靠的方法来替代ASA指南。该方法包括四种按顺序的计划：A、B、C、D。计划A：使用标
28、准喉镜。计划B：用直接喉镜插入一个Cook（Frova）插管导管至声门内。计划C：插入喉罩并连接到麻醉机。计划D：该计划有两种选择，第一个选择是取消手术唤醒病人，将手术推迟到其他时间，并使用纤支镜行清醒插管；第二个选择就是让外科医生建立有创气道。 上级医生再次进行直接喉镜检查，喉镜直视分级仍旧为IIIIV级，盲探插入35F右侧Robert-Shaw双腔气管导管失败，后尝试盲探插入6.5#单腔气管导管再次失败。采用纤维光导可塑管芯喉镜检查，但不能看见咽喉部正常结构，周围组织水肿明显，此时监测SpO2开始逐渐下降，立即置入3.5#插管型喉罩进行通气，经3.5#插管型喉罩成功置入6.5#单腔气管导管
29、，进行手术。此过程心率、血压平稳。考虑反复探插引起咽喉部水肿，故给予琥珀酸氢化可的松100mg静脉点滴。术中过程平稳。术毕后检查患者漏气试验（+），自主呼吸逐渐恢复，潮气量300500ml，呼吸频率18bpm，ETCO2 40mmHg，患者吞咽、咳嗽反射恢复，呼之可睁眼，充分吸痰及口咽部分泌物后拔除气管导管。拔除气管导管即刻患者出现喉鸣、烦躁不安。立即面罩通气，加压给氧，可有效通气，SpO2维持在95100%。立即予咪达唑仑1mg、芬太尼50ug静脉注射后，患者逐渐入睡，但仍存在喉鸣。考虑患者咽喉水肿引起气道狭窄可能性大，再次予琥珀酸氢化可的松100mg静脉点滴，同时经纤支镜经鼻插入6.0#单
30、腔气管导管。纤支镜检查提示：会厌发育小，紧贴咽喉壁，咽喉部明显水肿。随后转入ICU继续治疗。 4、麻醉状态时如何判断出现重度喉水肿？当反复尝试插管操作、多次插拔气管导管时，患者易出现喉水肿。然而，事实上任何经喉插管均可能（并非全部）引起不同程度的喉水肿。漏气试验（cuff-leak test）3-4主要用于检查患者在拔管前是否存在重度喉水肿。给予患者进行容量控制通气，检测套囊充气时及放气后呼气量。如果咽喉部无梗阻，套囊放气后，气体可从气管导管周围溢出，经气管导管内呼出气体量将减少。因此，可采用呼气量的差值用于评估患者是否存在重度喉水肿。然而目前呼气量减少多少便认为有临床意义，尚无统一标准。虽然
31、不同研究采用不同的标准，110ml、140ml、减少25%是研究中常用的标准，可供临床参考。许多因素均可影响漏气试验的准确性并限制了其在临床的应用，如肺顺应性、气道阻力、插入气管的型号与气管直径的关系等。当高度怀疑重度喉水肿且漏气试验（-）时，拔管前可考虑纤维支气管镜检查，即便漏气试验（+）也可能出现拔管后气道梗阻. 5、当存在喉水肿时应如何掌握拔管指征？此类患者拔管时应非常谨慎，除了呼吸系统指标（吸入氧浓度4050%且PEEP58cmH2O时PaO260mmHg；PaCO2正常或满足可允许性高碳酸血症；呼吸驱动正常），保护性反射恢复，肌松恢复，呼之可睁眼或Glasgow昏迷评分13外，拔管前
32、应注意评估喉水肿的严重程度，同时做好再次插管的准备。 转入ICU后继续糖皮质激素治疗，持续呼吸机辅助呼吸。8月1日纤支镜检查提示水肿较前减轻，漏气试验（+），血气分析正常，自主呼吸恢复好，逐渐停止呼吸机辅助呼吸，继续保留气管导管。8月2日再次进行纤支镜检查提示水肿明显减轻，漏气试验（+），拔除气管导管，拔除气管导管后患者无呼吸困难，略声嘶。 6、糖皮质激素可否预防及治疗喉水肿？具有抗炎作用的糖皮质激素被临床用于各种创伤引起的组织水肿，这符合“激素可用于任何组织水肿”的哲学理念。例如，采用糖皮质激素用于治疗创伤引起的脑水肿，治疗气管插管引起的喉水肿。少数研究评价了糖皮质激素治疗成人插管引起喉水肿
33、的疗效，然而目前尚无统一结论。有研究表明5，拔管前1小时静脉滴注甲基强的松龙40mg对治疗喉水肿无明显效果；然而另一项研究6表明，拔管前24小时静脉滴注甲基强的松龙（单次予40mg，或每6小时40mg）可使患者受益。上述结果及我们的经验表明似乎当日单次给予糖皮质激素用于逆转创伤引起的喉水肿效果欠佳，但尚需进一步研究。附困难气道的评估和处理1、术前评估患者有异常的气道，麻醉方面主要有什么考虑？在一些特殊情况下，全麻诱导后用喉镜经口直接插管并非不可能，但是非常危险（表5-7）。要选择最佳的插管方法，麻醉医生必须详细了解有关气道的病史，仔细检查患者的头颈部情况。应认真回顾以往的麻醉记录，以了解以前气
34、道管理方面出现过的问题。如果患者面部畸形严重而不能很好地使用面罩，则可能无法进行正压通气。另外，下咽疾病的患者很大程度依靠清醒时肌肉的张力来维持气道通畅。这两类患者在气道建立之前，不能因任何原因发生缺氧，包括麻醉诱导，镇静和使用肌松药物均应注意。如果颞颌关节处活动有异常受限，肌肉松弛也会无济于事，此时应考虑使用纤支镜经鼻插管。口腔底部的局限性感染通常不是经鼻插管的禁忌。但是如果下咽感染涉及到舌骨水平，则任何经喉的插管都会很困难。其他可能引起潜在的喉镜操作困难的因素还包括头后仰受限(35度)，下颌骨前段距舌骨距离小于7cm，头极端后仰闭口时胸骨-颌距离小于12.5cm，自然伸舌时很难直视到悬雍垂
35、。值得注意的是，由于这些检查都有一定的难度，而且困难气道的表征也可能很隐匿，麻醉医师必须时刻准备面对无法预知的困难气道。麻醉医师应该评估患者是否存在气道梗阻(如胸廓被动运动，喘鸣)和缺氧(激惹，躁动，焦虑，昏睡)的表现。在患者近期进食和脓肿引流进入口腔时很可能发生误吸现象。在上述患者中，应避免消除患者的喉反射(如表面麻醉)。在直接喉镜检查前应评估颈部创伤或疾病因素。颈关节炎或术前颈部融合的患者很难将头置于嗅花位，如前所述这些患者可以用纤支镜建立气道。颈部不稳定创伤或结构不清晰的患者也是纤支镜插管的备选，如果喜欢用直接喉镜而且对困难气道处理很熟悉，可以有一人抱住患者头和颈使其固定，另外两人进行通
36、气和插管。在讨论的病例中，体检发现严重的面部水肿限制了下颌骨的范围。面罩的合适度没有受影响。但是头颈部的侧位片提示感染已经扩散到喉，在口中已经能明显看到脓液。2、应用何种插管方法？上文已对麻醉患者常规经口或经鼻插管进行描述。这两种方法也可以在清醒患者中使用。无论患者是清醒或睡眠状态无论插管用经口或经鼻，都可以用硬质喉镜，纤支镜或盲插技术。这样，至少有12种经喉插管的方法。也可用喉罩，光索，或逆行插管，或食管气管联合导管等方法，而且气管切开或环甲膜穿刺作为保护呼吸道的救命措施。但是由于患者口中有脓，无法正压通气，所以此类患者插管可能比较困难。因此麻醉诱导应在建立气道后进行。下颌骨脓肿的位置也说明
37、应该经鼻纤支镜或者清醒/盲插法。最终的选择取决于是否备有纤支镜以及医生的个人爱好。无论选择哪种方法，都必须准备好急救气管切开的设备。所以需要有经验的团队，包括外科医生最好能在手术间，所有必备的物品要准备妥当并打开备用，患者的颈部要消毒并配好无菌单。3.、对患者用什么术前药物？意识消失或气道反射受影响都会导致气道梗阻或误吸。格隆溴铵可能是术前药比较好的选择，因为它抑制上呼吸道的分泌物而不会通过血脑屏障。胃肠外用药要十分小心，可以忽略不给。给患者以精神上的安慰，包括解释建立气道的每一个步骤，有利于患者合作。4、如何经鼻盲插？用利多卡因凝胶润滑气管导管并弯曲，如图5-24所示，患者的头摆成嗅花位。准
38、备好鼻腔后，以垂直面部方向轻轻将导管置入鼻腔，应能时刻感觉或听或用气体监测观察到从导管出来的气流，在患者吸气时向里置入。如果患者持续呼吸但从导管中感觉不到气流，则说明导管已越过声门进入食道，必须撤出导管重新置入。屏气或咳嗽表明导管非常靠近声门，每次吸气时应将导管不断向前置入。如果导管不荣膺进入气管时，有几种操作能增加成功率。后仰头部会使导管更加靠前，旋转头部会使导管前段侧偏。压迫喉或环状软骨对改变导管前段与声门的关系会有所帮助。在下咽部给套囊充气会使导管前段前移。如果导管始终滑入食管，自然伸舌能抑制吞咽并能使舌和导管前移。确认插管完成后，再行静脉诱导。手术结束后，应在患者充分清醒和气道反射完全
39、恢复后拔管，同时要准备好器械和助手以备重新插管。5.清醒插管时哪些神经阻滞会有帮助？舌咽神经的舌支和一些咽支支配舌后三分之一和口咽的感觉。这些神经可以用25G腰麻针2ml局麻药注入舌咽弓底部来阻滞。双侧喉上神经和经气管的阻滞会麻醉会厌以下的气道(图5-26).定位好舌骨，用2%利多卡因3ml在舌骨大角下1cm，即喉上神经穿过甲状舌骨膜的内侧支浸润。经气管阻滞时应采用颈后仰位，定位后穿入环甲膜。抽吸有气体确定进入气管内，在呼气时注入4%利多卡因4ml。注射后深吸气和咳嗽能使麻醉药布满气管。尽管这些阻滞能使患者更好地耐受插管，但也是咳嗽反射变得迟钝，抑制吞咽反射并导致误吸。咽部表面麻醉可由于声门处
40、的反射调节丧失而导致短暂的气道梗阻。因为这些患者有增加误吸的危险，局麻应限制在鼻部。4%可卡因与4%利多卡因和0.25%的去氧肾上腺素混合液相比没有什么优势而且能引起心血管副作用。应计算局麻药的最大使用量避免过量。使用棉签对鼻粘膜进行局麻，直到将利多卡因凝胶挤入鼻腔时无不适感。6、为什么需要准备紧急气管切开？对非麻醉状态的患者，喉痉挛是插管常见的并发症，即使患者保持清醒时也可能发生。喉痉挛使面罩正压通气很困难。如果用琥珀珗胆碱抑制喉痉挛，随后的咽部肌肉松弛可能导致上呼吸道的梗阻并且无法换气。这种情况下，紧急气管切开则是救命之举。7、有无其他成功的方法？其他可能的方法包括使用长导丝或硬膜外导管通
41、过针头插入环甲膜侧的逆行插管法。导管向头侧置入咽部并穿出鼻或口。导管套入导丝进入气管后撤出导丝。该方法的其他做法包括将导丝穿入纤支镜的吸引器通道或带气管导管插管管芯能使导管顺利进入气管。很明显，处理困难气道要有很多特殊的器械并随时可用。其他可能的方法有环甲膜切开，在下颌骨脓肿并有颈部水肿和解剖变形的患者中，这些方法也可能有困难。困难插管的【真正困难】在那里？收藏2006-08-26 13:49标签：1. 困难气管插管的“真正困难”在于：病人已经进入快速诱导、用完肌松药的麻醉期，当你试图暴露喉头，而又不能暴露喉头。这才是最、最、最、最【困难的时机】。不知众位麻醉科人曾否遇到过这种紧急场面？未遇到
42、过，以后可能会遇到。避免遇到的关键在：事先对困难插管病例，做好充分的预测和估计。2. 在上述这种紧急的场面下，病人已经没有通气，缺氧程度越耒越严重。此时的安危，取决于麻醉者的应变能力：运用“面罩通气”，但是有时并非想像那么有效，甚至完全压不进气去，这不是技术水平问题，与病人的气道、喉头解剖条件有关，但是面罩是否好用也是一个现实问题；麻醉前是否随手准备了【立取即用】的紧急手段，如环甲膜穿刺针、高频喷射通气机、喉罩、环甲膜切开包、气管切开包等，以及气管切开的熟练操作者等。3如果病人仅是用了短时效肌松药（如scoline)，而插管操作仅仅只是引起轻微损伤，只能勉强硬撑，等待肌松药作用过去，自主呼吸恢
43、复。然后改变麻醉方案，或暂停手术，即可转危为安。4. 但是，如果病人已经用入长效肌松药（如pancuronium,vencuronium)，而面罩通气又不能压气入气道。此时，病人面临极其危险的【低氧血症和高碳酸血症】，足以发生猝死事故。这是最、最、最、最大的麻醉风险！5. 据国外资料统计，气管插管失败率为535例/10,000例；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.012.0例/10,000例；全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%75%。因此，对困难插管病例，决不能掉以轻心，必须备妥能够保证另时有效通气的紧急措施（已如上述2。所述）。其中【经皮环甲膜切开插管术】比【紧急气管造口术】更为容易和安全。