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1、眼科药物及其合理应用临床眼病药物治疗临床上诊治的病例 有些单用一种药物就可获得较好的效果 有些则需要3 3 4 4种眼药才得到基本控制 而有些却是将所用药物停止后反而痊愈如何给不同眼病患者 处方合理的治疗药物？合理用药的药理基础深入理解各种眼科药物药理作用机制药物的特点可能的不良反应药物的（市场）来源合理用药的临床基础血眼屏障 （血房水屏障和血视网膜屏障） 大多数眼病局部给药是最为有效治疗眼局部用药的影响因素 给药剂量，药物吸收率，组织中的结合、分布和转运，循环药量，生物转化，排泄等眼局部药动学药物由眼表进入眼内组织： 药物最好均具备脂溶性和水溶性 眼表给药时，进入眼内的途径： 大部分通过泪膜
2、、角膜转运 部分通过血管、淋巴管吸收再分布 小部分通过结膜、巩膜直接弥散眼局部药动学泪膜 角膜 眼内存在两个屏障 角膜上皮细胞、内皮细胞间紧密连接通过细胞膜转运 （膜性屏障） 眼表结构示意常用局部眼药剂型滴眼液 最常用的眼药剂型，方便、舒适 标准滴眼液 3050L/L/滴 结膜囊容量最多10L L 泪液的更新 16%/min如何科学地滴眼药？滴眼药的方法学通常滴入下方结膜囊内 （但患者通常是滴在角膜上，患眼对着眼药滴）再滴眼药的最短间隔为5 5分钟 （促进药液的眼部吸收而又不被冲溢出眼外）滴药后按压鼻泪道以及闭睑数分钟 （可以减少泪道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收和减少全身吸收）常用局部眼药剂型
3、眼膏（油膏） 明显增加脂溶性药物在眼部的吸收 （以凡士林、羊毛脂和矿物油作为基质； 增加眼药与眼表结构的接触时间） 减缓眼刺激症状（眼表病损时，可起润滑和衬垫作用） 缺点是视物模糊 影响药物透过角膜的因素药物浓度、溶解度、脂溶性、粘滞性表面活性与眼表屏障（防腐剂）眼药的PH值、渗透压 反射泪的负面作用 滴眼的舒适性与患者的依从性眼药新剂型 提高滴眼液的生物利用度，延长局提高滴眼液的生物利用度，延长局部作用时间，减少全身吸收带来的部作用时间，减少全身吸收带来的不良反应不良反应粘性赋形剂 （如甲基纤维素、透明质酸钠、聚乙烯乙醇、聚羧乙稀等，在位凝胶）前体药 （眼局部吸收过程中经代谢转化为具有生物药
4、理效应的活性成分）眼药新剂型角膜接触镜、胶原膜 可以不同比例整合入药物或复水时浸吸入，或配戴后表面滴入药物来载释眼药，达到缓释效果缓释、控释装置（可眼内给药） 保持药物浓度长时间内在一较为稳定的治疗水平，大大减少用药量、用药次数和药物的副作用脂质体（可眼内给药） 采用脂性微球，可根据需要将水溶性或脂溶性药物溶入作为眼药的载体眼科特殊给药方式眼周注射 （避开了角膜上皮对药物吸收的屏障作用，一次用药量较大，可在眼局部达到较高药物浓度） 球结膜下注射、球旁注射和球后注射眼内注射 （立即将有效浓度的药物释送到作用部位，所需药物的剂量和浓度均很小且疗效较好 ） 前房注射、玻璃体注射眼周注射 球结膜下注射
5、 药物吸收主要是通过扩散到达角膜基质层和角巩膜缘组织入眼内，适用于眼前段病变； 球旁注射 主要经巩膜渗入，适用于虹膜睫状体部位的病变； 球后注射 在晶状体虹膜隔以后部位达到治疗浓度，适用于眼后段以及视神经疾病。眼内注射 前房内注射 眼内感染、渗出、凝血等 玻璃体腔内注射 （经睫状体扁平部的，以及玻璃体手术的灌注液内给药） 眼内感染、渗出、水肿、出血等 注意事项眼周注射 存在眶内球外组织结构、眼球可能损伤的危险性 （结膜、球壁、血管、眶内神经、中枢）眼内注射 药物对眼内组织的毒性作用（剂量、浓度） 眼内组织机械性损伤眼部常用药物常用的“三素” 抗生素、糖皮质激素（皮质类固醇）、维生素眼科特有药物
6、 作用于瞳孔（缩瞳、扩瞳）的药物，降眼压药，抗过敏药，麻醉剂，生物制剂和检查诊断用药等。 眼局部应用的抗生素 抗细菌药 抗病毒药 抗真菌药 抗衣原体药 抗原虫药 抗细菌药 氨基糖甙类： 属于强大杀菌药，抗菌谱广，主要是革兰阴性菌和葡萄球菌，有肾毒性和耳毒性，眼局部过量应用可有结膜、视网膜毒性。 眼部常用的有： 滴眼液 3%3%庆大霉素，0.5%0.5%新霉素,0.3%,0.3%妥布霉素等； 结膜下注射 庆大霉素101020mg20mg次，妥布霉素101020mg20mg次； 玻璃体腔内注射 庆大霉素100100200ug200ug次，妥布霉素100100200ug/200ug/次，阿米卡星（丁
7、胺卡那霉素）400ug400ug次。抗细菌药 大环内酯类： 属于快效抑菌剂，抗菌谱较窄，主要作用于革兰阳性菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及支原体和衣原体、弓形体等。有轻度胃肠道反应，局部使用毒性最低，过敏反应最少。 眼部常用的是 0.50.5红霉素眼膏 抗细菌药 四环素类： 属于快效抑菌剂，高浓度时也具有杀菌作用。抗菌谱极广，除常见的革兰阳性、阴性菌外，一些立克次体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌和阿米巴、螺旋体等对其敏感。不良反应较多，有胃肠道反应、肝肾毒性、抑制骨骼发育和牙齿变色，过敏反应等。 眼部常用的有 0.5%0.5%金霉素眼膏，0.5%0.5%四环素眼膏抗细菌药 氯霉素类： 属于广谱
8、抑菌剂，不仅对大多数革兰阴性和阳性需氧菌与厌氧菌具有良好抗菌活性，对衣原体、支原体、立克次体也有作用。不良反应主要是骨髓抑制（与剂量有关）和再生障碍性贫血（与剂量无关），还可见灰婴综合征。 眼部常用 0.250.250.5%0.5%氯霉素滴眼液抗细菌药 林可霉素类： 属于快效抑菌剂，抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌和各种厌氧菌具有良好抗菌活性，不宜与红霉素合用。不良反应轻微，主要是胃肠道反应。 眼部常用 3 3林可霉素滴眼液抗细菌药 多肽类抗生素：属于杀菌剂，抗菌谱不广，毒性较明显，肾损害尤为突出 万古霉素与去甲万古霉素（活性稍强）：快效，主要作用于各种革兰阳性菌，包括耐药金葡菌、肠球菌属等。具有
9、明显的耳毒性和一定的肾毒性。 眼部常用：结膜下注射万古霉素151525mg/25mg/次，玻璃体腔内注射万古霉素1mg1mg次。 多粘菌素类：慢效，主要作用于需氧革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌，肾毒性较明显。眼部常用：0.1%0.1%0.5%0.5%多粘菌素B B滴眼液，结膜下注射多粘菌素B B为10mg10mg次。抗细菌药 利福平： 属于全效杀菌剂，抗菌谱广，对繁殖期和静止期敏感菌均有抗菌活性，穿透力强，能进入细胞内，有利于治疗细胞内寄生菌，如结核杆菌、麻风杆菌、布氏杆菌、伤寒杆菌等所致的感染。此外，对链球菌、肺炎球菌、耐药金葡菌、脑膜炎球菌、淋球菌、支原体、衣原体均有抗菌活性。不良反应有胃肠道反
10、应、肝损害。 眼部常用 0.10.1利福平滴眼液抗细菌药 喹诺酮类： 属快效杀菌剂，不仅对各种革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好抗菌活性，对结核杆菌和其他分枝杆菌、沙眼衣原体、肺炎支原体、衣原体等也有一定作用。不良反应轻微，主要是消化道反应。 眼部常用的有：0.3%0.3%环丙沙星滴眼液，0.3%0.3%（左）氧氟沙星滴眼液/ /眼膏 （加替沙星、莫西沙星滴眼液）抗真菌药 多烯类抗生素： 低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌。对大多数真菌均具有高度抗菌活性，对新隐球菌、念珠菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等敏感。不良反应较多，包括肝肾毒性、骨髓抑制、低血钾等，静脉
11、给药寒战、高热、头痛、呕吐，眼局部给予刺激症状明显。 眼部常用的有： 滴眼液0.1%0.1%0.25%0.25%两性霉素B B，结膜下注射两性霉素B B为100100300ug300ug次，前房内注射为2.52.55ug5ug次，玻璃体腔内注射为5 510ug10ug次。 抗真菌药 吡咯（咪唑）类化合物： 低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌。抗菌谱广，对新隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌等具有较好抗菌作用。该类抗真菌药对细菌和棘阿米巴也有效。不良反应多见胃肠道反应恶心、呕吐，严重的致肝损害。 眼部常用的有： 滴眼液为1 12 2咪康唑，1 15 5酮康唑，0.20.22 2氟康唑；眼膏为
12、2 2咪康唑；结膜下注射为咪康唑10mg10mg次；玻璃体腔内注射为咪康唑202050ug50ug次，氟康唑100ug100ug次，伊曲康唑10ug10ug次。 抗病毒药 非选择性抗病毒药： 同时作用于病毒和宿主细胞，竞争性地抑制DNADNA和DNADNA合成酶，抑制病毒的复制，毒性大，仅供局部应用。主要用于治疗疱疹病毒眼表感染，亦可用于治疗眼的水痘病毒感染。其毒性反应主要是浅表点状角膜炎、滤泡性结膜炎、结膜瘢痕、泪小点闭塞等。 眼部常用的有： 碘苷（疱疹净）0.10.1滴眼液，0.50.5眼膏。抗病毒药 选择性抗病毒药：（只作用于被病毒感染的宿主细胞病毒特异性胸腺苷激酶，毒性低，可全身应用）
13、 阿昔洛韦（无环鸟苷）/ /更昔洛韦（丙氧鸟苷）：主要用于单纯疱疹病毒感染，对带状疱疹病毒的作用较差，对巨细胞病毒仅高浓度能抑制，对EBEB病毒亦有抑制作用。不良反应较少，偶有浅表点状角膜炎和结膜炎。 眼部常用0.10.1滴眼液，3 3眼膏。 利巴韦林（三氮核苷、病毒唑）：抗病毒谱广，对疱疹病毒、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、乙型脑炎病毒等均有抑制作用。不良反应较少，全身应用有骨髓抑制和胎儿毒性。 眼部常用0.10.10.50.5滴眼液。 抗炎药物主要用于眼科的有三类：皮质类固醇非甾体抗炎药和抗组胺药肥大细胞稳定剂 皮质类固醇 具有抗炎症、抗过敏、抑制免疫反应、抗毒、抗渗出、抗血管增生及抗增殖作
14、用 应用不当可导致 全身不良反应 柯兴综合征、骨质疏松、消化道溃疡、高血压、免疫抑制等 眼局部不良反应 角膜伤口愈合延迟、增加病毒真菌感染的危险、发生皮质类固醇性青光眼和白内障等。 眼部常用的皮质类固醇可为： 滴眼液（水液、混悬液），眼膏，结膜下注射，球旁注射，玻璃体腔内注射 非甾体抗炎药 前列腺素合成酶抑制剂（环氧酶抑制剂，COXCOX） 该类化合物是非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）的主要组成部分，具有抗炎、止痛和退热作用 没有皮质类固醇的不良反应 全身应用时的不良反应主要是消化道反应，能够眼部应用的这类药物主要不良反应是局部烧灼或刺痛，结膜充血，眼睑水肿，角膜上皮损伤。 眼部常用的有
15、： 0.1%0.1%双氯酚酸滴眼液， 0.1%0.1%萘普洛芬滴眼液（普南朴灵）， 0.50.5酮咯酸氨丁三醇滴眼液（安贺拉），0.030.03氟比洛芬滴眼液（欧可芬） 抗组胺药和肥大细胞稳定剂 通过阻断过敏介质和炎症介质的释放起抗炎作用 眼部常用抗组胺滴眼液有色甘酸钠，0.05%0.05%左卡巴斯汀（立复汀），0.3%0.3%非尼拉敏（那素达），0.05%0.05%依美斯汀（依米汀）等。局部不良反应甚少，后者通常与血管收缩剂联合应用，注意对循环系统的影响及反应性充血。 眼部常用肥大细胞膜稳定剂滴眼液有2 24 4色甘酸钠，0.1%0.1%吡嘧司特苯洛草氨酸（研立爽），0.0010.001氨丁
16、醇洛度沙胺（阿乐迈）等。局部不良反应有烧灼感，眼睑水肿，痒等。 肥大细胞稳定及抗组胺（H H1 1） 0.1%奥洛他定滴眼液（帕坦洛）青光眼降眼压药物 有效治疗是降眼压，重建房水循环平衡 减少房水生成 作用位点：睫状突的非色素上皮细胞 促进房水引流 作用位点： 小梁网途径 葡萄膜巩膜途径促进小梁网途径房水引流 （压力依赖性外流途径） 拟胆碱作用药物 通过毒蕈碱受体(M受体)介导作用 毛果芸香碱 (pilocarpine,0.5%2%) 闭角型青光眼的治疗及预防 （瞳孔括约肌收缩，放房角） 开角型青光眼降眼压治疗 （睫状肌收缩促进小梁网房水外流）毛果芸香碱滴眼液眼局部不良作用 近视（增加调节）痉
17、挛痛（睫状肌痉挛） 频繁、高浓度滴眼 视物发暗和视力影响（尤其核性白内障） 缩小瞳孔 瞳孔后粘连 长期应用血房水屏障影响（亚临床虹膜炎）改良剂型 Ocusert（控释膜），Pilogel（凝胶） 真瑞等（玻璃酸钠滴眼液）促进小梁网途径房水引流 （压力依赖性外流途径） 肾上腺素受体激动剂 主要通过 2受体兴奋作用影响小梁细胞，重组细胞外间质，增加小梁网途径房水外流 地匹福林(dipivifrin)，0.1% （前体药，肾上腺素异戊酯 ） 肾上腺素(epinephrine)，1% 不良作用：结膜反应性苍白、药效过后充血，头痛，心悸等，瞳孔扩大（禁用于闭角型青光眼）减少睫状突房水生成药物 肾上腺素受
18、体阻滞剂 肾上腺素受体激动剂碳酸酐酶抑制剂 肾上腺素受体阻滞剂通过阻滞睫状突非色素上皮 2受体作用 噻吗洛尔（ timolol，噻吗心安，1978） 倍他洛尔（ betaxolol，贝特舒，1985） 左布诺洛尔（ levobunolol，贝他根，1986） 美替洛尔（metipranolol，倍他舒，1990） 卡替洛尔（ cartelolol，美开朗，1992） 受体阻滞剂特点 倍他洛尔 Betoptic S, 0.25% 1受体相对选择性，降眼压作用略逊 钙离子通道阻滞剂， 改善视网膜血供， 神经节细胞保护 左布诺洛尔 Betagan, 0.5% 阻滞作用最强，降眼压作用同0.5%噻吗洛
19、尔 美替洛尔 OptiPranolol, 0.3% 降眼压作用同0.5%噻吗洛尔 (可能有促进房水外流作用) 卡替洛尔 Mikelan, 1%, 2% 内在拟交感神经兴奋作用（ISA)，适用于基础心率70次/分 没有角膜损害作用 受体阻滞剂全身不良作用 循环系统（ 1受体） 心率减缓和血压降低，心力衰竭 呼吸系统（ 2受体） 支气管痉挛、诱发或加重哮喘 中枢神经系统 情绪抑制为主(包括性功能)，抑郁症 眼表不良反应：烧灼感，眼干，过敏反应等 肾上腺素受体激动剂通过眼部 2受体兴奋起作用 氨基可乐定(apracloridine) 1% 短期应用于激光治疗青光眼、膜性障前后 血压降低，中枢神经系统
20、影响 溴莫尼定(brimonidine, 阿法根) 0.2% 诱导产生bFGF，神经保护作用 眼局部过敏、口干、倦乏、瞌睡、中枢抑制碳酸酐酶抑制剂抑制睫状突非色素上皮细胞的碳酸酐酶型同功酶（细胞浆内，主要房水生成的碳酸酐酶） 杜噻酰胺 (Dorzolamide 2%，Trusopt 添素得） 降压作用同0.5%噻吗洛尔 不良反应：结膜刺激，磺胺类过敏，口苦味，异味 布林佐胺（Brinzolamide 1%，Azopt 派立明） 降压作用同0.5%噻吗洛尔，更舒适（PH=7.6） 可能改善视网膜血供（ 碳酸酐酶活性 组织内CO2 血供 ） 不良反应：结膜刺激，磺胺类过敏，口苦味，异味增加葡萄膜巩
21、膜途径房水引流 （非压力依赖性房水外流途径） 前列腺素衍生物PGFPGF22（FPFP受体） 睫状肌金属蛋白酶（MPPMPP） 降解肌束间结缔组织（胶原） 肌束间隙变宽，阻力减少 葡萄膜巩膜途径引流强有力和持续的降眼压作用不受眼压昼夜变化影响未发现全身不良反应前列腺素衍生物滴眼液 0.005%拉坦前列素 （ Latanoprost, Xalatan，适利达） 0.004%曲伏前列素（室温保存） （ Travoprost, Travatan，苏为坦） 0.03%贝美前列素 （室温保存） （ Bimatoprost, Lumigan，卢美根） 0.15%优诺前列素 （ Unoprostone, R
22、escula，瑞灵）多中心比较研究 (盲评 45个中心 ) 随机 OAG和OH患者 拉坦前列素 136例 贝美前列素 136例 曲伏前列素 138例 12周治疗 三组降眼压效果类似 不良反应：结膜刺激，虹膜色素加深 睫毛粗长多，睑皮肤色素加深优诺前列素 Unoprostone 0.15% Docosanoid衍生物 PG代谢产物, 每天二次 增加小梁途径和葡萄膜巩膜途径房水外流 不激活前列腺素FP和EP受体 无PG的不良反应，如色素增加 拮抗内皮素，改善血流 视网膜神经保护（类似神经组织成分）降眼压药物的联合使用联合用药目的是增强降眼压效果 不同作用机制的药物组合 最好是促进房水引流+ +减少
23、房水生成的药物合理增加次数 即在该药允许的用药次数前提下适当增加给药次数 同一作用机制的药物联合使用 不增强疗效，反而更多的不良反应 散瞳剂和睫状肌麻痹剂 作用于交感神经药： 通过兴奋1 1肾上腺素受体起瞳孔开大肌收缩而散大瞳孔，主要用于眼后节的检查，起效快，作用持续时间2 23 3小时。 不良反应主要是暂时性视糊、畏光、结膜苍白，对有心血管疾病者慎用，未手术的闭角型青光眼患者禁用。 眼部常用的有： 2.52.55 5去氧肾上腺素（新福林）滴眼液，1 1肾上腺素滴眼液 散瞳剂和睫状肌麻痹剂 作用于副交感神经药： 通过阻断M M胆碱能受体拮抗乙酰胆碱起睫状肌麻痹和散大瞳孔作用。用于葡萄膜炎、眼内
24、手术后和恶性青光眼的治疗，以及儿童屈光检查，协同散瞳剂的眼后节检查。 不良反应阿托品较多，托吡卡胺很少，主要是皮肤粘膜干燥、发热、脸部潮红、心动过速，以及过敏反应。 眼部常用的有： 滴眼液为0.50.52 2阿托品，2 2后马托品，0.250.250.50.5托吡卡胺；眼膏为0.5%0.5%1 1阿托品人工泪液 眼部润滑剂： 起润滑保湿作用，减缓干眼症状 主要滴眼剂有： 纤维素类（甲基纤维素, ,羧甲基纤维素- -潇莱威） 聚乙烯醇类（利奎芬） 玻璃酸钠类（爱丽） 右旋糖酐类（泪然-0.3-0.3羟丙基甲基纤维素0.1%0.1%右旋糖酐-70-70）卡波姆（维地息山梨糖等） 聚丙烯酸（优乐沛维
25、生素A A棕榈酸酯） 不良反应：使用后可有短暂视力模糊 眼部表面麻醉剂 常用的眼表面麻醉剂有： 丁卡因（地卡因）0.50.51 1滴眼液，1 13 3分钟起效，维持约3030分钟； 利多卡因2 24 4滴眼液，1 13 3分钟起效，维持15152020分钟； 盐酸奥布卡因（倍诺喜）0.4%0.4%，2424秒起效，可维持9 91313分钟； 丙氧苯卡因（爱尔卡因）0.5%0.5%，滴后2020秒内起效，作用持续1515分钟。 不良反应：过敏反应 ，过多使用可引起角膜上皮损伤合理用药的临床实践综合考虑以下各个因素 眼病的类型（感染、免疫、变性） 眼病的严重程度 患者整体状况 （年龄 伴随疾病 其
26、他用药 随访条件等） 患者的经济条件谢谢合理用药的药理基础深入理解各种眼科药物药理作用机制药物的特点可能的不良反应药物的（市场）来源常用局部眼药剂型滴眼液 最常用的眼药剂型，方便、舒适 标准滴眼液 3050L/L/滴 结膜囊容量最多10L L 泪液的更新 16%/min如何科学地滴眼药？影响药物透过角膜的因素药物浓度、溶解度、脂溶性、粘滞性表面活性与眼表屏障（防腐剂）眼药的PH值、渗透压 反射泪的负面作用 滴眼的舒适性与患者的依从性眼内注射 前房内注射 眼内感染、渗出、凝血等 玻璃体腔内注射 （经睫状体扁平部的，以及玻璃体手术的灌注液内给药） 眼内感染、渗出、水肿、出血等 抗细菌药 多肽类抗生
27、素：属于杀菌剂，抗菌谱不广，毒性较明显，肾损害尤为突出 万古霉素与去甲万古霉素（活性稍强）：快效，主要作用于各种革兰阳性菌，包括耐药金葡菌、肠球菌属等。具有明显的耳毒性和一定的肾毒性。 眼部常用：结膜下注射万古霉素151525mg/25mg/次，玻璃体腔内注射万古霉素1mg1mg次。 多粘菌素类：慢效，主要作用于需氧革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌，肾毒性较明显。眼部常用：0.1%0.1%0.5%0.5%多粘菌素B B滴眼液，结膜下注射多粘菌素B B为10mg10mg次。皮质类固醇 具有抗炎症、抗过敏、抑制免疫反应、抗毒、抗渗出、抗血管增生及抗增殖作用 应用不当可导致 全身不良反应 柯兴综合征、骨质疏
28、松、消化道溃疡、高血压、免疫抑制等 眼局部不良反应 角膜伤口愈合延迟、增加病毒真菌感染的危险、发生皮质类固醇性青光眼和白内障等。 眼部常用的皮质类固醇可为： 滴眼液（水液、混悬液），眼膏，结膜下注射，球旁注射，玻璃体腔内注射 降眼压药物的联合使用联合用药目的是增强降眼压效果 不同作用机制的药物组合 最好是促进房水引流+ +减少房水生成的药物合理增加次数 即在该药允许的用药次数前提下适当增加给药次数 同一作用机制的药物联合使用 不增强疗效，反而更多的不良反应 眼部表面麻醉剂 常用的眼表面麻醉剂有： 丁卡因（地卡因）0.50.51 1滴眼液，1 13 3分钟起效，维持约3030分钟； 利多卡因2 24 4滴眼液，1 13 3分钟起效，维持15152020分钟； 盐酸奥布卡因（倍诺喜）0.4%0.4%，2424秒起效，可维持9 91313分钟； 丙氧苯卡因（爱尔卡因）0.5%0.5%，滴后2020秒内起效，作用持续1515分钟。 不良反应：过敏反应 ，过多使用可引起角膜上皮损伤