神经系统定位学习PPT教案.pptx

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1、神经系统定位诊断解剖部位诊断解剖部位诊断主要根据神经系统症主要根据神经系统症状和体征，运用神经状和体征，运用神经解剖生理知识来确定。解剖生理知识来确定。首发症状首发症状常常启示病常常启示病变的主要部位，也有变的主要部位，也有助于说明病变的性质。助于说明病变的性质。 1.确定是否为神经系统疾病确定是否为神经系统疾病? 感觉感觉/运动运动/植物植物 神经功能障碍神经功能障碍2.明确病变损害水平明确病变损害水平 中枢性中枢性大脑、脊髓大脑、脊髓 周围性周围性脑神经核、脊髓前角、神经根、脑神经核、脊髓前角、神经根、 周围神经、神经周围神经、神经-肌接头、肌肉肌接头、肌肉3.明确病变：局灶性明确病变：局

2、灶性/多灶性多灶性/弥漫性弥漫性/系统性系统性 原则上尽量以一个局灶病灶来解释原则上尽量以一个局灶病灶来解释 如不合理，才考虑多灶性或弥漫性如不合理，才考虑多灶性或弥漫性感觉系统感觉系统 感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有 特殊感觉特殊感觉视、听、嗅、味视、听、嗅、味 一般感觉一般感觉 浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉 深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的深感觉：来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的 运动觉、位置觉和振动觉运动觉、位置觉和振动觉 复合觉复合觉( (顶叶皮质感觉顶叶皮质感觉) )：实体觉、图形觉、：实体觉、图形

3、觉、 两点辨别觉、定位觉、重量觉等两点辨别觉、定位觉、重量觉等 2.2.深感觉：深感觉：指关节、肌腱的运动、位置和骨突的指关节、肌腱的运动、位置和骨突的震动觉震动觉关节位置觉关节位置觉：上下运动患者指：上下运动患者指/ /趾，让其说出运动趾，让其说出运动部位及方向。部位及方向。音叉震动觉音叉震动觉：用振动的音叉（：用振动的音叉（C C128128）柄端置于身体）柄端置于身体各骨突处，让患者说出震动部位及感受震动时间。各骨突处，让患者说出震动部位及感受震动时间。1.1.浅感觉：浅感觉：指皮肤粘膜的痛、温、触觉指皮肤粘膜的痛、温、触觉 用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，进一步用盛有冷用圆

4、头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，进一步用盛有冷（5-105-10）热（）热（40-5040-50）水的试管查温度觉。）水的试管查温度觉。3.3.皮层复合觉：皮层复合觉：顶叶皮层的综合判断分析觉，顶叶皮层的综合判断分析觉， 必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。 定位觉定位觉：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺 激部位，正常误差不超过激部位，正常误差不超过1cm 1cm 。 图形觉图形觉：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或 写写123123等数字，让其说出所划图形。等数字，让其说出所划图形。 实体觉

5、实体觉：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电 筒等其熟悉的物件，并说出名称。筒等其熟悉的物件，并说出名称。 两点辨别觉两点辨别觉：用圆规两脚触点皮肤，两点间：用圆规两脚触点皮肤，两点间 距逐渐缩小，直至感觉成一点，距逐渐缩小，直至感觉成一点， 将此间距与正常比较。将此间距与正常比较。 解剖生理解剖生理各种感觉的传导径路各种感觉的传导径路1.1.痛觉和温度觉痛觉和温度觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节，周围支至皮肤、粘模，中枢支经，周围支至皮肤、粘模，中枢支经后根进入脊髓后终止于后根进入脊髓后终止于后角细胞后角细胞，该处第二神经元发出纤维经脊髓，该

6、处第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧成脊髓丘脑侧束，终止于前联合交叉至对侧成脊髓丘脑侧束，终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，该处发出，该处发出纤维经内囊后肢至大脑皮质纤维经内囊后肢至大脑皮质中央后回中央后回的感觉区。的感觉区。2. 触觉触觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节内，周围支至皮内，周围支至皮肤，中枢支经后根入脊髓肤，中枢支经后根入脊髓后索后索，部分传导识别部分传导识别性触觉者在后索内与深部感觉径路相同并随着薄性触觉者在后索内与深部感觉径路相同并随着薄束楔束上升，余者束楔束上升，余者 ( 传导一般轻触觉者传导一般轻触觉者 ) 终止于终止于后角细胞，由此第二神经元发出

7、纤维经脊髓前联后角细胞，由此第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，再由第三神经元发出纤维经内囊后，再由第三神经元发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至皮质肢丘脑辐射至皮质中央后回中央后回。3.深感觉深感觉 第一神经元在脊髓后根第一神经元在脊髓后根神经节神经节内，周围支分布于内，周围支分布于肌肉、关节、肌腱，中枢支经后根入同侧脊髓后索，肌肉、关节、肌腱，中枢支经后根入同侧脊髓后索，上升形成上升形成薄束薄束和和楔束楔束，簿柬在后索内侧，传导下部，簿柬在后索内侧，传导下部躯干及下肢深感觉，楔束在其外侧，传导上部躯干

8、躯干及下肢深感觉，楔束在其外侧，传导上部躯干及上肢的深感觉，二者分别终止于延髓的及上肢的深感觉，二者分别终止于延髓的簿束核簿束核和和楔束核楔束核，由此处第二神经元发出纤维交叉至对侧形，由此处第二神经元发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系上升，终止于成内侧丘系上升，终止于丘脑外侧核丘脑外侧核，再由第三神，再由第三神经元发出纤维经内囊后肢，终止于皮质经元发出纤维经内囊后肢，终止于皮质中央后回中央后回。 节段性感觉支配节段性感觉支配 每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域乳头平面乳头平面-胸胸4、脐平面脐平面-胸胸l0、腹股沟平面腹股沟平面-胸胸12及腰及腰1

9、、上肢桡上肢桡侧侧-颈颈5-7、前臂及手尺侧前臂及手尺侧-颈颈8 胸胸1、上臂内侧上臂内侧-胸胸2、股前股前-腰腰l-3、小腿前面小腿前面-腰腰4-5、 足底、小腿及股后足底、小腿及股后-骶骶1-2、肛周鞍区肛周鞍区-骶骶3-5记住记住这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断脊神经的前支在颈部和腰骶部形成颈丛（脊神经的前支在颈部和腰骶部形成颈丛（C1-4）、臂丛（）、臂丛（C5-T1）、腰丛）、腰丛(T12-L4)、骶丛、骶丛(L4-S4)，再从神经丛发出多个周围神经，因此，周围神经在，再从神经丛发出多个周围神经，因此，周围神经在体表的分体表的分布与脊髓的节段性

10、感觉分布不同。布与脊髓的节段性感觉分布不同。体表的节段性和周围性感觉支配体表的节段性和周围性感觉支配髓内感觉传导束的层次排列髓内感觉传导束的层次排列 脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段( (腰骶段腰骶段) )的感觉，而的感觉，而内侧部传导来自上部节段内侧部传导来自上部节段( (颈胸段颈胸段) )的感觉。后索纤维的排列恰好的感觉。后索纤维的排列恰好相反。相反。 这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外病变的鉴别诊断这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外病变的鉴别诊断有重要意义。有重要意义。髓内病变髓内病变痛温觉障碍由病灶水平开始自上向下发展；痛温觉障碍由病灶水平开

11、始自上向下发展；而而髓外病变髓外病变痛温觉障碍的发展顺序则由下向上发展。痛温觉障碍的发展顺序则由下向上发展。 感觉障碍的临床表现感觉障碍的临床表现抑制性症状抑制性症状 感觉径路受损而功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减感觉径路受损而功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退退刺激性症状刺激性症状 可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常和疼痛可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常和疼痛 运动系统运动系统由四个部分组成由四个部分组成 下运动神经元下运动神经元 周围性周围性 上运动神经元（锥体束）上运动神经元（锥体束） 锥体外系统锥体外系统 小脑系统小脑系统 协调协调中枢性中枢性1.1.肌肉营养肌肉

12、营养 有无肌萎缩及有无肌萎缩及假性肥大假性肥大（肥大、硬实（肥大、硬实 但无力），但无力），可用软尺在两侧肢体对称部位测量周径进行比较。可用软尺在两侧肢体对称部位测量周径进行比较。特别注意萎缩、肥大的特别注意萎缩、肥大的分布分布和和范围范围2.2.肌张力肌张力 患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、旋转运动时感患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、旋转运动时感受的阻力，触摸肌肉感受的硬度为静止肌张力。下运动神经元受的阻力，触摸肌肉感受的硬度为静止肌张力。下运动神经元瘫痪及小脑损害时，肌肉松弛，被动运动阻力减少，关节活动瘫痪及小脑损害时，肌肉松弛，被动运动阻力减少，关节活动度大，肌张力降低。锥体

13、束损害时，被动运动开始阻力大，终度大，肌张力降低。锥体束损害时，被动运动开始阻力大，终了时变小，呈了时变小，呈折刀样折刀样肌张力增高。锥体外系损害时，被动运动肌张力增高。锥体外系损害时，被动运动伸屈肌阻力均匀，呈伸屈肌阻力均匀，呈铅管样铅管样肌张力增高，伴震颤者呈肌张力增高，伴震颤者呈齿轮样齿轮样肌肌张力增高。张力增高。 3.3.肌力肌力 以关节为中心，肌群主动收缩的力量（除屈、伸外，以关节为中心，肌群主动收缩的力量（除屈、伸外，肩、髋关节还有展、收运动，如临床需要还应分别检查个肩、髋关节还有展、收运动，如临床需要还应分别检查个别肌肉肌力）。别肌肉肌力）。 随意运动功能的减弱或丧失称为随意运动

14、功能的减弱或丧失称为瘫痪。瘫痪。 按按0-50-5六级记录法六级记录法 完全瘫痪为完全瘫痪为0 0级级 肌肉小范围收缩但无肢体运动为肌肉小范围收缩但无肢体运动为1 1级级 肢体能水平移动为肢体能水平移动为2 2级级 肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为3 3级级 能抗一定阻力但较差为能抗一定阻力但较差为4 4级级 正常肌力为正常肌力为5 5级级 测量时应注意考虑不同年龄、性别及患者生理、病理范测量时应注意考虑不同年龄、性别及患者生理、病理范围内的差别。围内的差别。 轻瘫试验轻瘫试验 患者仰卧位，上肢上举五患者仰卧位，上肢上举五指并拢，下肢抬起，髋、膝指并拢，下肢抬起，髋

15、、膝关节屈曲成关节屈曲成9090，使小腿抬，使小腿抬高平伸，坚持一段时间，如高平伸，坚持一段时间，如有轻瘫，可见肢体缓缓下落。有轻瘫，可见肢体缓缓下落。 如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做下运动神经元下运动神经元 指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统等方面来的冲动的最后共同通路。下锥体束、锥体外系统和小脑系统等方面来的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板引

16、起效应器肌肉的收缩。动终板引起效应器肌肉的收缩。运动单位运动单位 运动神经元（前角细胞）运动神经元（前角细胞）+支配的肌纤维（支配的肌纤维（型、型、型），是执行运动功能的基本单位。型），是执行运动功能的基本单位。前根在椎间神经节后与后根结合形成前前根在椎间神经节后与后根结合形成前支与后支支与后支前支参与形成五个神经丛前支参与形成五个神经丛 颈颈丛丛C14、臂臂丛丛C5T1、腰腰丛丛L14、 骶骶丛丛L5S4、尾尾丛丛S5Co各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神经支配也象感觉各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神经支配也象感觉神经有节段型神经有节段型(根型根型)和周围型之分和周围型之分上运

17、动神经元（锥体系）上运动神经元（锥体系） 上运动神经元起自大脑额叶上运动神经元起自大脑额叶中央前回中央前回运动区运动区Betz细胞，轴突形成皮质脊细胞，轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束（合称髓束和皮质延髓束（合称锥体束锥体束），分别经辐射冠通过内囊后肢与膝部下），分别经辐射冠通过内囊后肢与膝部下行。行。 皮质脊髓束途经大脑脚底中皮质脊髓束途经大脑脚底中 3/5 、脑桥基底部和延髓锥体，经锥体交叉、脑桥基底部和延髓锥体，经锥体交叉大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，终止于脊髓大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，终止于脊髓前角前角，小部分纤维，小部分纤维不交叉而下行形成皮质脊髓前束，至脊髓各平面

18、再陆续交叉止于对侧前角。不交叉而下行形成皮质脊髓前束，至脊髓各平面再陆续交叉止于对侧前角。 皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，终止于各皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，终止于各脑神经脑神经运动核运动核，除，除面神经核下部面神经核下部和和舌下神经核舌下神经核外，其它脑神经运动核均接受双侧外，其它脑神经运动核均接受双侧大脑皮质支配。大脑皮质支配。 一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运动功能的中断，一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运动功能的中断，在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢瘫痪，以远端为重，而脑神经仅引在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢瘫痪，以远端为重

19、，而脑神经仅引起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。身体各部分在皮质运动代表区正好与人体起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。身体各部分在皮质运动代表区正好与人体方向相反，呈头下脚上，下肢一部分在半球外侧面，另一部分与肛门及方向相反，呈头下脚上，下肢一部分在半球外侧面，另一部分与肛门及膀胱括约肌的代表区则在半球内侧面的旁中央小叶。膀胱括约肌的代表区则在半球内侧面的旁中央小叶。代表区的大小与运代表区的大小与运动功能精细和复杂程度成正比。动功能精细和复杂程度成正比。急性严重病变，由于断联休克作用，开始呈弛缓性瘫痪，休克期过后逐渐转为急性严重病变，由于断联休克作用，开始呈弛缓性瘫痪，休克期过后逐渐转为痉挛性瘫痪，休克期的长

20、短取决于损害严重程度及有无感染等并发症的存在。痉挛性瘫痪，休克期的长短取决于损害严重程度及有无感染等并发症的存在。上运动神经元偏瘫，上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高，呈上运动神经元偏瘫，上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高，呈现折刀样肌张力增高。现折刀样肌张力增高。 上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体 征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 (中枢性瘫、硬瘫) (周围性瘫、软瘫)肌萎缩 无或轻度（废用性） 有，明显肌张力 增高，痉挛性瘫痪 降低，弛缓性瘫痪瘫痪分布 整个肢体（单瘫/偏瘫/截瘫） 肌群为主腱反射 增强、亢进 减弱、消失病理反射 有 无肌束颤动 无 可有肌电图

21、神经传导速度正常， 神经传导速度异常， 无失神经电位 有失神经电位BabinskiBabinskis s征征 在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为足母趾背屈，其在足底外侧向前轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为足母趾背屈，其他各趾扇形散开。他各趾扇形散开。BabinskiBabinski等位征等位征：（阳性反应同：（阳性反应同BabinskiBabinski征）征）PussepPusseps s征征：划足背外侧缘，此征较灵敏。：划足背外侧缘，此征较灵敏。OppenheimOppenheims s征征：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。Chaddoc

22、kChaddocks s征征：划过足外踝。：划过足外踝。GordonGordons s征征：挤压腓肠肌。：挤压腓肠肌。SchScheffereffers s征征：挤压跟腱。：挤压跟腱。GondaGondas s征征：紧压：紧压4 4、5 5趾数秒钟后突然放手。趾数秒钟后突然放手。 定位诊断定位诊断 从从 肌肉肌肉周围神经周围神经前角、神经根前角、神经根脊髓脊髓脑干脑干(颅神经颅神经)间脑间脑(丘丘) 基底节基底节(内囊内囊) 小脑小脑大脑大脑 讲解讲解 周围神经周围神经周围神经受损时，其所支配区出现周围神经受损时，其所支配区出现感觉障碍，神经干或神经丛受损时则引起一个肢感觉障碍，神经干或神经丛

23、受损时则引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍，周围性多发性体多数周围神经的各种感觉障碍，周围性多发性神经病时，感觉障碍多呈神经病时，感觉障碍多呈袜或手套状袜或手套状分布。常伴分布。常伴支配区下运动神经元瘫痪及植物神经功能障碍表支配区下运动神经元瘫痪及植物神经功能障碍表现。现。肌肉或神经肌肉或神经-肌肉接头肌肉接头 下运动神经元瘫痪，下运动神经元瘫痪，近端肌无力近端肌无力为主，为主，无感觉障碍无感觉障碍。前角、神经根前角、神经根下运动神经元瘫痪，呈下运动神经元瘫痪，呈节段性节段性肌肉萎缩（肌肉萎缩（C5三角肌、三角肌、C8 T1手尺侧、手尺侧、L3股四头肌、股四头肌、L5胫前肌）胫前肌） ，可

24、有，可有肌束颤动肌束颤动，前角损害无感觉障碍，后根损害呈根性分布的节段性，前角损害无感觉障碍，后根损害呈根性分布的节段性感觉障碍，常有相应后根区域的放射性根痛。感觉障碍，常有相应后根区域的放射性根痛。脊髓脊髓横贯性横贯性脊髓病变产生损害平面以下的全部感觉障碍，同脊髓病变产生损害平面以下的全部感觉障碍，同时有截瘫或四肢瘫以及大小便功能障碍。时有截瘫或四肢瘫以及大小便功能障碍。 急性期可有急性期可有“脊髓休克脊髓休克”症状（损害平面以下呈弛缓性瘫痪，症状（损害平面以下呈弛缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征引不出肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征引不出注意与下运动注意与下运动神经元瘫痪

25、鉴别）。神经元瘫痪鉴别）。脊髓半切综合征脊髓半切综合征(Brown-Sequard综合征综合征) 表现为病变平面以下同侧的上表现为病变平面以下同侧的上运动神经元瘫痪和深感觉丧失，运动神经元瘫痪和深感觉丧失，对侧的痛、温觉丧失。对侧的痛、温觉丧失。 脊髓脊髓后角后角或或前联合前联合损害时，因深感觉及一部分识别性损害时，因深感觉及一部分识别性触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的“ 分离性感觉障碍分离性感觉障碍”现象。现象。 高颈髓（高颈髓（C14） 四

26、肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍（括四肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍（括约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头部代偿性多汗）。可伴头颈部活动受约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头部代偿性多汗）。可伴头颈部活动受限和枕部疼痛不适。限和枕部疼痛不适。 颈颈3 5节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或消失，严重者可因节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或消失，严重者可因呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹而致死。而致死。 三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。 副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩

27、（斜颈、方副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩（斜颈、方肩）。肩）。 如病变由枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症状，严重者可致呼如病变由枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症状，严重者可致呼吸循环衰竭死亡。吸循环衰竭死亡。 上升性脊髓炎上升性脊髓炎急症急症颈膨大（颈膨大（C5T2） 两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍。可有觉缺失和植物神经功能障碍。可有Horners 征征 ( C8T1侧角损害，侧角损害，颈上交感神经径路损害颈上交感神经径路损害) 同侧瞳孔缩小、眼裂小同侧瞳孔缩小

28、、眼裂小/睑板肌麻痹、睑板肌麻痹、 眼球内陷眼球内陷/眶肌麻痹、同侧面部汗少眶肌麻痹、同侧面部汗少 可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛）可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛） 上肢腱反射的改变有助于病灶定位上肢腱反射的改变有助于病灶定位 肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在颈肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在颈5/6 如肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在颈如肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在颈7 胸髓（胸髓（T312） 截瘫截瘫（双下肢呈中枢性瘫痪），损害平面以下各种感觉缺失、（双下肢呈中枢性瘫痪），损害平面以下各种感觉缺失、植物

29、神经功能障碍。受损节段常有束带感。植物神经功能障碍。受损节段常有束带感。 若病变位于胸若病变位于胸8 以下胸以下胸11 以上，造成下半部腹直肌无力，出现以上，造成下半部腹直肌无力，出现比弗（比弗（Beevor）征阳性）征阳性当病人仰卧位用力抬头时，可见脐当病人仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上部牵拉而向上移动。孔被腹直肌上部牵拉而向上移动。腹壁反射腹壁反射：上：上(胸胸78)中中(胸胸910)下下(胸胸1112)的存在与否有助于各节段的存在与否有助于各节段的定位。的定位。 腰膨大（腰膨大（L1S2） 双下肢周围性瘫，双下肢及会阴部各种感觉缺失，双下肢周围性瘫，双下肢及会阴部各种感觉缺失，括约

30、肌功能障碍。神经支配区有根痛。括约肌功能障碍。神经支配区有根痛。 损害平面在腰损害平面在腰24 则膝反射消失，骶则膝反射消失，骶12则踝反射消则踝反射消失，骶失，骶13受损可出现阳萎。受损可出现阳萎。马尾神经根马尾神经根: 可为单侧或不对称下肢周围性瘫，括约肌功可为单侧或不对称下肢周围性瘫，括约肌功能障碍不明显，神经根痛和感觉障碍可位于会阴、股或能障碍不明显，神经根痛和感觉障碍可位于会阴、股或小腿部。小腿部。马尾症状体征与圆锥相似，注意鉴别。马尾症状体征与圆锥相似，注意鉴别。 圆锥（圆锥（S35 尾节）尾节） 无下肢瘫痪及无锥体束征，但肛周和会阴部皮肤呈无下肢瘫痪及无锥体束征，但肛周和会阴部皮

31、肤呈鞍状感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门鞍状感觉缺失，髓内病变可出现分离性感觉障碍，肛门反射消失伴大小便反射消失伴大小便 ( 圆锥为括约肌的副交感中枢，故出圆锥为括约肌的副交感中枢，故出现真性尿失禁现真性尿失禁 ) 及性功能障碍。及性功能障碍。脊髓损害可有脊髓损害可有感觉、运动、感觉、运动、反射、自主神反射、自主神经功能障碍及经功能障碍及脊膜神经根刺脊膜神经根刺激症状。激症状。根据神经根痛根据神经根痛部位、感觉障部位、感觉障碍平面、肌萎碍平面、肌萎缩无力范围、缩无力范围、深浅反射改变、深浅反射改变、植物神经功能植物神经功能障碍水平以及障碍水平以及棘突压痛情况棘突压痛情况可以推断病变

32、可以推断病变节段水平。节段水平。 提示：癔病性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配提示：癔病性感觉障碍的特点是感觉障碍分布不符合神经解剖支配 规律，范围和程度容易变化，易受暗示性影响。规律，范围和程度容易变化，易受暗示性影响。 1.1.浅反射浅反射：刺激皮肤粘膜引起的反射。刺激皮肤粘膜引起的反射。上、中、下腹壁反射上、中、下腹壁反射（胸（胸7-127-12肋间神经、髂腹下神经）肋间神经、髂腹下神经） 患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、脐水平、腹股沟患者仰卧屈膝，腹壁放松，用棉签分别沿肋弓缘下、脐水平、腹股沟上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为划侧腹肌收缩，脐孔向刺激处偏移。

33、上皮肤由外向内平行轻划，正常反应为划侧腹肌收缩，脐孔向刺激处偏移。提睾反射提睾反射（腰（腰1-21-2髂腹股沟、生殖股神经）髂腹股沟、生殖股神经） 用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤，正常见同侧睾丸上提。用棉签自上而下轻划大腿内侧近阴囊皮肤，正常见同侧睾丸上提。肛门反射肛门反射（骶（骶2-52-5痔下神经）痔下神经） 用棉签轻划肛周皮肤，正常见肛门外括约肌收缩。用棉签轻划肛周皮肤，正常见肛门外括约肌收缩。 2.2.深（腱）反射深（腱）反射：叩击肌腱或骨膜引起的肌肉牵张反射。：叩击肌腱或骨膜引起的肌肉牵张反射。 记录为消失、记录为消失、减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反射增高但无反射区扩大，

34、称反射减弱、正常、增强（有亢进、阵挛，如反射增高但无反射区扩大，称反射活跃）活跃）肱二头肌反射肱二头肌反射（颈（颈5-65-6肌皮神经）肌皮神经）：上肢半屈：上肢半屈, , 叩击置于肱二头肌腱上的叩击置于肱二头肌腱上的检查者的拇指（坐位）或中指（卧位，对侧用拇指），正常反应为屈肘，检查者的拇指（坐位）或中指（卧位，对侧用拇指），正常反应为屈肘，检查者感指下肌腱收缩。检查者感指下肌腱收缩。肱三头肌反射肱三头肌反射（颈（颈6-86-8桡神经）桡神经）：检查者托上臂，使其外展半屈肘，叩击：检查者托上臂，使其外展半屈肘，叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂外展。鹰嘴上方肱三头肌腱，正常反应为前臂外展

35、。 桡骨膜反射桡骨膜反射（颈（颈5-65-6桡神经）桡神经）：前臂呈半屈半旋前位，叩击桡骨下端，：前臂呈半屈半旋前位，叩击桡骨下端，正常反应为屈肘及前臂旋前。正常反应为屈肘及前臂旋前。膝反射膝反射（腰（腰2-42-4股神经）股神经）：坐位时小腿自然下垂或卧位时检查者托膝：坐位时小腿自然下垂或卧位时检查者托膝关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。关节使之稍屈状，叩击膝盖下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。跟腱反射跟腱反射（骶（骶1-21-2胫神经）胫神经）：仰卧位时屈膝近：仰卧位时屈膝近9090并使足背屈，或跪并使足背屈，或跪位，或俯卧位屈膝位，或俯卧位屈膝9090并按住足跖，

36、叩击跟腱，正常反应为足跖屈。并按住足跖，叩击跟腱，正常反应为足跖屈。判断髓内、髓外占位性病变判断髓内、髓外占位性病变髓内特点髓内特点：神经根症状不明显，（分离性）感觉障碍呈：神经根症状不明显，（分离性）感觉障碍呈下下行性行性发展，发展，“马鞍回避马鞍回避”，大小便障碍出现早，脊髓造影，大小便障碍出现早，脊髓造影呈呈“梭状梭状” 改变，梗阻不完全。改变，梗阻不完全。髓外硬膜内特点髓外硬膜内特点：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明：病程进展相对缓慢，根痛或束带感较明显，感觉障碍呈显，感觉障碍呈上行性上行性发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩发展，常呈脊髓半切损害，肌萎缩多见，大小便障碍出现相对晚，椎管阻

37、塞明显，脑脊液蛋多见，大小便障碍出现相对晚，椎管阻塞明显，脑脊液蛋白增高，脊髓造影呈白增高，脊髓造影呈“杯口状杯口状” 改变，梗阻面光滑，脊髓改变，梗阻面光滑，脊髓有移位。有移位。硬脊膜外特点硬脊膜外特点：脊髓症状出现相对缓慢，但脊膜刺激症状：脊髓症状出现相对缓慢，但脊膜刺激症状突出，感觉障碍亦呈突出，感觉障碍亦呈上行性上行性发展，肌萎缩不明显，大小便发展，肌萎缩不明显，大小便障碍出现相对晚，可有椎管阻塞，脑脊液蛋白可增高，脊障碍出现相对晚，可有椎管阻塞，脑脊液蛋白可增高，脊柱柱 X 摄片、造影（呈摄片、造影（呈“锯齿状锯齿状”不完全梗阻）、不完全梗阻）、MRI等有等有阳性表现。阳性表现。 脊

38、髓脊髓束性束性损害损害 以侵犯脊髓内个别传导束为特点，多为退行性变。以侵犯脊髓内个别传导束为特点，多为退行性变。如脊髓痨如脊髓痨(后束后束)、亚急性联合变性、亚急性联合变性(后束和锥体束后束和锥体束)、肌萎缩性侧束硬化肌萎缩性侧束硬化(前角细胞和锥体束前角细胞和锥体束)、脊髓型遗传、脊髓型遗传性共济失调性共济失调(后束、脊髓小脑束、锥体束后束、脊髓小脑束、锥体束)、脊髓空洞、脊髓空洞症症(脊髓丘脑束脊髓丘脑束)。 脊髓脊髓节段性节段性损害损害 指脊髓灰质中的前角、后角、前联合以及侧角等指脊髓灰质中的前角、后角、前联合以及侧角等部位的损害，主要引起节段型部位的损害，主要引起节段型 (根型根型)

39、分布的运动或分布的运动或感觉障碍。如感觉障碍。如Horners 征征 (C8T1侧角侧角)，脊肌萎缩，脊肌萎缩症症 (前角运动神经元前角运动神经元)。 脑干脑干 包括中脑、脑桥和延髓包括中脑、脑桥和延髓脑干病变的特点：病变同侧平面的周围性脑神经损害和对侧的中枢性偏脑干病变的特点：病变同侧平面的周围性脑神经损害和对侧的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍（瘫及偏身感觉障碍（交叉性瘫痪交叉性瘫痪）按按、对颅神经核在对颅神经核在中脑中脑，、对颅神经核在对颅神经核在脑桥脑桥，、对颅神经核在对颅神经核在延脑延脑，可以根据颅神经核损害的平面作出脑干，可以根据颅神经核损害的平面作出脑干病变的定位。病变的定位。* 中脑大

40、脑脚的中脑大脑脚的Weber综合征（动眼）综合征（动眼）* 桥脑腹外侧的桥脑腹外侧的Millard-Gubler综合征（三叉综合征（三叉/面面/外展）外展）* 延髓背外侧的延髓背外侧的Wallenberg综合征综合征 （舌咽（舌咽/迷走迷走/副副/三叉三叉/前庭前庭/脊髓小脑束脊髓小脑束/交感神经）交感神经）2.2.视神经（视神经（）视力视力：可用远：可用远/ /近视力表检查，视力减退到近视力表检查，视力减退到0.10.1以下者（注意排除眼科疾以下者（注意排除眼科疾患）根据损害程度轻重可记录为多少距离患）根据损害程度轻重可记录为多少距离指数指数、手动手动，或仅存，或仅存光感光感，甚至，甚至失明

41、失明（全盲）。（全盲）。视野视野：手试法：手试法：相距约：相距约60cm60cm，眼球不动正视前方，嘱，眼球不动正视前方，嘱患者用一眼注视检查者相对的眼，两人分别遮住各自另患者用一眼注视检查者相对的眼，两人分别遮住各自另一眼，检查者用食指或棉签在两人中间从视野外围自上、一眼，检查者用食指或棉签在两人中间从视野外围自上、下、左、右分别向中心移动，嘱患者一见到即说出，并下、左、右分别向中心移动，嘱患者一见到即说出，并与检查者比较，如有异常可做视野计精确测定。与检查者比较，如有异常可做视野计精确测定。眼底眼底： 为了不影响瞳为了不影响瞳孔观察，要求孔观察，要求不不扩瞳扩瞳，眼科检眼，眼科检眼镜检查，

42、注意视镜检查，注意视乳头形状、色泽、乳头形状、色泽、边界，有无水肿、边界，有无水肿、苍白，视网膜血苍白，视网膜血管有无充血、出管有无充血、出血、压迹，动静血、压迹，动静脉管径比例等。脉管径比例等。 正常眼底：视乳头圆，色淡红，边界正常眼底：视乳头圆，色淡红，边界清，动脉鲜红，静脉暗红，管径比清，动脉鲜红，静脉暗红，管径比2:3 视乳头水肿，边界模视乳头水肿，边界模 糊，生理凹陷消失糊，生理凹陷消失 原发性视神经萎缩，原发性视神经萎缩，视乳头苍白，边界清视乳头苍白，边界清 高血压动脉硬化性眼高血压动脉硬化性眼底：动脉管壁狭窄，底：动脉管壁狭窄，反光增强，迂曲，动反光增强，迂曲，动静脉压迹明显静脉

43、压迹明显3.3.动眼、滑车、外展神经（动眼、滑车、外展神经（、） 主管眼球运动，一起检查主管眼球运动，一起检查外观外观：观察眼裂、眼睑、眼球位置情况观察眼裂、眼睑、眼球位置情况眼球运动眼球运动：有无活动受限、眼球震颤及复视有无活动受限、眼球震颤及复视瞳孔瞳孔：自然光：自然光下观察其形状、大小、直径下观察其形状、大小、直径 （2mm2mm缩小，缩小，5mm5mm扩大，正常扩大，正常3-4mm3-4mm） 动眼、滑动眼、滑车、外展车、外展神经支配神经支配的眼肌的眼肌对光反射对光反射 检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孔，感光瞳孔缩小检查者用手在两眼间遮挡，从一侧照射瞳孔，感光瞳孔缩小为直接对光反

44、射，未感光瞳孔缩小为间接对光反射，注意两侧为直接对光反射，未感光瞳孔缩小为间接对光反射，注意两侧瞳孔对照比较。瞳孔对照比较。 光反射径路光反射径路：光照：光照视网膜视网膜视神经视神经中脑顶盖前区中脑顶盖前区 E-WE-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌缩瞳缩瞳调节辐辏反射调节辐辏反射 嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的物体，正常反应嘱患者平视远处，然后注视突然放于眼前的物体，正常反应为双眼球内收，瞳孔缩小。为双眼球内收，瞳孔缩小。 4.4.三叉神经（三叉神经（）面部感觉面部感觉：眼支、上颌支和下颌支，注意：眼支、上颌支和下颌支，注意周周围型围型和

45、和核性节段型核性节段型感觉障碍分布的区别，后者感觉障碍分布的区别，后者为洋葱皮样同心型分离性痛、温觉障碍。为洋葱皮样同心型分离性痛、温觉障碍。咀嚼肌群运动咀嚼肌群运动：检查者双手分别：检查者双手分别按在患者两侧颞肌、咬肌上，并嘱按在患者两侧颞肌、咬肌上，并嘱其做咀嚼运动，注意肌营养、肌张其做咀嚼运动，注意肌营养、肌张力及肌力情况，以力及肌力情况，以门齿中缝门齿中缝为基准，为基准，观察张口下颌有无偏歪（一侧损害，观察张口下颌有无偏歪（一侧损害，健侧翼肌把下颌推向患侧）。健侧翼肌把下颌推向患侧）。绿绿- -眼眼 支支红红- -上颌支上颌支黄黄- -下颌支下颌支角膜反射角膜反射：用捻细的棉花轻触角膜

46、外缘引起双侧闭眼，同侧为直接用捻细的棉花轻触角膜外缘引起双侧闭眼，同侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射。类似的有结合膜反射。角膜反射，对侧为间接角膜反射。类似的有结合膜反射。 角膜反射弧：角膜反射弧：触觉刺激触觉刺激角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌眼轮匝肌闭眼闭眼下颌反射下颌反射：口略张开，检查者用叩诊锤叩击置于口略张开，检查者用叩诊锤叩击置于下颌中央的拇指，致下颌上提，正常一般引不出。下颌中央的拇指，致下颌上提，正常一般引不出。5.5.面神经（面神经（）外观外观：注意额纹、眼裂、鼻唇沟、口角情况。注意额纹、眼裂、鼻

47、唇沟、口角情况。运动运动：皱额、闭眼、鼓腮、吹哨、露齿完成情况，中枢性和周皱额、闭眼、鼓腮、吹哨、露齿完成情况，中枢性和周围性面瘫的比较，前者仅有对侧眼眶以下面肌瘫痪，而后者为同围性面瘫的比较，前者仅有对侧眼眶以下面肌瘫痪，而后者为同侧面肌全瘫。侧面肌全瘫。味觉味觉：舌前舌前2/32/36.6.位听神经（位听神经（）蜗神经蜗神经: :用耳语或音叉粗测听力，音叉试验（用耳语或音叉粗测听力，音叉试验（C C128-256128-256）用于鉴别神）用于鉴别神经性或传导性耳聋。经性或传导性耳聋。RinneRinnes s试验试验 用振动的音叉分别放于耳旁及用音叉柄端置用振动的音叉分别放于耳旁及用音叉

48、柄端置于乳突部直至听不到音响，分别测试气导（于乳突部直至听不到音响，分别测试气导（ACAC）和骨导（和骨导（BCBC）时间，正常为）时间，正常为ACACBCBC，传导性聋，传导性聋为为BCBCACAC，神经性聋虽为，神经性聋虽为ACACBCBC，但两者均缩，但两者均缩短。短。WeberWebers s试验试验 用振动的音叉柄端置于前用振动的音叉柄端置于前额中线，正常为音响居中，传额中线，正常为音响居中，传导性聋时偏向患侧，神经性聋导性聋时偏向患侧，神经性聋时偏向健侧。时偏向健侧。前庭神经前庭神经：有无眩有无眩晕、呕吐、失衡、眼晕、呕吐、失衡、眼震等。冷热水变温试震等。冷热水变温试验、转椅旋转试

49、验。验、转椅旋转试验。7.7.舌咽、迷走神经（舌咽、迷走神经（、） 这这2 2对颅神经解剖和功能关系密切，一起检查对颅神经解剖和功能关系密切，一起检查运动运动： 有无讲话声嘶、鼻音、饮水呛咳、吞咽困难，张口有无讲话声嘶、鼻音、饮水呛咳、吞咽困难，张口“啊啊”时观察咽肌有无萎缩、软腭位置、提升及腭垂偏歪情况。时观察咽肌有无萎缩、软腭位置、提升及腭垂偏歪情况。感觉及咽反射感觉及咽反射：用压舌板触及咽后壁并观察作呕反应；舌后用压舌板触及咽后壁并观察作呕反应；舌后1/31/3味觉。味觉。 8.8.副神经（副神经（） 两侧斜方肌和胸锁乳突肌营养情况及耸肩（斜方肌）、转颈（胸两侧斜方肌和胸锁乳突肌营养情况

50、及耸肩（斜方肌）、转颈（胸锁乳突肌）是否对称有力。锁乳突肌）是否对称有力。9.9.舌下神经（舌下神经（） 伸舌是否居中，舌肌有无萎缩、伸舌是否居中，舌肌有无萎缩、震颤。震颤。间脑间脑 间脑位于中脑与大脑之间，间脑病变大多无明显定位体征（中间脑位于中脑与大脑之间，间脑病变大多无明显定位体征（中线结构），占位病变主要表现为颅高压症状，常见病变部位为丘线结构），占位病变主要表现为颅高压症状，常见病变部位为丘脑（皮质下感觉中枢）和下丘脑（皮质下植物中枢）。脑（皮质下感觉中枢）和下丘脑（皮质下植物中枢）。丘脑丘脑 病变可引起对侧偏身感觉障碍，可伴有自发性疼痛和难以忍受病变可引起对侧偏身感觉障碍，可伴有自