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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流女性生殖系统疾病.精品文档.第九章 女性生殖系统疾病学习纲要1.掌握慢性宫颈炎及宫颈癌基本病变2.掌握葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜上皮癌的主要病变及相互区别3.掌握乳腺癌的主要病变及分型4.熟悉卵巢上皮性肿瘤的病变及预后情况第一节 子宫疾病一、慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）是已婚经产妇女中最为常见的疾病之一。其常见的原因有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肠球菌等细菌感染及分娩时对宫颈造成的撕裂伤。临床上主要表现是白带增多，偶有白带带血或伴有腹坠、腰酸。根据病变特点又可将慢性子宫颈炎分为以下三种类型。1子宫颈糜烂
2、糜烂是指覆盖在子宫颈阴道部表面的鳞状上皮细胞坏死脱落，形成表浅的缺损，称为子宫颈真性糜烂，较少见；而临床上常见的子宫颈糜烂实际上是宫颈损伤的鳞状上皮被子宫颈管粘膜单层柱状上皮增生下移取代。由于柱状上皮较薄，上皮下血管较易显露，使病变粘膜呈红色糜烂样，故子宫颈糜烂实为“假性糜烂”。肉眼观，早期子宫颈外口处粘膜呈鲜红色糜烂样，似无上皮覆盖，表面光滑，称为单纯性糜烂；久之因腺体增生使糜烂处呈颗粒状或小乳头状，称乳头状糜烂。镜下，宫颈表面被覆宫颈管粘膜的单层柱状上皮，上皮下可见充血、水肿及较多淋巴细胞和浆细胞等慢性炎细胞浸润（图9-1）。图9-1 子宫颈乳头状糜烂 HE100宫颈表面被覆颈管单层柱状上
3、皮呈乳头状，上皮下充血、淋巴细胞和浆细胞浸润2子宫颈腺体囊肿 增生的鳞状上皮覆盖并阻塞了子宫颈腺体的开口，使粘液潴留于腺腔内致腺体扩大成囊状（图9-2），称为子宫颈囊肿，又称纳博特囊肿（Nabothian cyst）。表现子宫颈外口处有单个或多个灰色透明的囊泡，直径多在23mm，内含清彻之粘液。图9-2 子宫颈纳博特囊肿 HE100右上角箭头示宫颈腺体开口处增生的鳞状上皮右下角箭头示潴留粘液的腺体扩大成囊，上皮变扁平3子宫颈息肉 慢性子宫颈炎时，由于炎症因子的长期刺激，子宫颈管粘膜上皮、腺体及间质呈局限性增生，形成带蒂并向粘膜表面突起的小肿块，常下垂于子宫颈外口，称为子宫颈息肉。肉眼观，常为单
4、个，质软，呈红色，易出血；镜下见，息肉表面被覆柱状上皮，有时可见腺体鳞状上皮化生，实质部由增生的腺体和肉芽组织构成，常伴有淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润（图9-3）。子宫颈息肉一般呈良性经过，极少癌变。图9-3 宫颈内膜息肉 HE100左为增生腺体，内衬颈管内膜上皮，腺体周围为肉芽组织二、子宫内膜增生症子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）是由于雌激素增高而引起的子宫内膜腺体和间质增生，临床上称功能性子宫出血，主要表现为不规则阴道出血和经量过多。常见于青春期或更年期妇女。肉眼观，子宫内膜弥漫性增厚，达0.5cm以上，严重者达1cm，质地较软，有的地方形成息肉状突起（图9
5、-4）。图9-4 子宫内膜增生症（大体）子宫内膜弥漫性增厚，呈息肉状突向宫腔镜下分为以下三型：（1）单纯性增生：腺体数量增加，大小较一致，部分腺体扩张成囊状。腺上皮细胞一般为单层或假复层，无异型性（图9-5）。这种类型较为常见，约1%的患者可发展为子宫内膜癌。图9-5 子宫内膜单纯性增生 HE200子宫内膜腺体增多，腺上皮假复层；间质致密（2）复杂性增生：也叫腺瘤型增生，腺体增生明显，大小极不一致，并相互拥挤，有“背靠背”现象，腺上皮复层，可向腺腔内呈乳头状突起，但无异型性，间质稀少（图9-6）。该型约3%可发展为子宫内膜腺癌。图9-6 子宫内膜腺瘤样增生 HE200腺体增生明显，有“背靠背”
6、现象，腺上皮复层可见核分裂（箭头示）（3）非典型增生：在复杂性增生的基础上出现上皮细胞异型性增生，表现为核大、深染，细胞极性紊乱，并可见多少不等的核分裂象。该类型的患者约有1/3的人可演变为子宫内膜腺癌。三、子宫颈癌子宫颈癌（cervical carcinoma）居女性恶性肿瘤第一位，也是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。以4060岁居多。其病因尚无定论，人乳头状瘤病毒（HPV）感染可能是致癌因素之一，此外，子宫颈癌与早婚、早育、多产、宫颈裂伤、性生活紊乱、包皮垢刺激等多种因素也有关。1病理变化子宫颈癌大体分为三种类型：糜烂型：病变处粘膜潮红、粗糙，呈细颗粒状，质脆，触之易出血，临床上不易与宫颈糜
7、烂区别，需做脱落细胞学检查或活检才能确诊，组织学上多属原位癌或早期浸润癌；外生菜花型：癌组织主要向宫颈表面生长，形成菜花状突起，质脆易出血，常因感染表面出现坏死并形成浅表溃疡（图9-7）；内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，表面常光滑，故早期临床检查易漏诊；晚期，宫颈增大明显，质硬，瘤组织切面灰白色，呈结节状。图9-7 子宫颈癌（外生菜花型）癌肿向宫颈表面菜花状生长，表面坏死并形成溃疡镜下，子宫颈癌可分为子宫颈鳞状细胞癌和子宫颈腺癌。子宫颈鳞状细胞癌约占90%左右，依据其进展过程，分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌，多为中分化鳞癌（约占60%，图9-8）；子宫颈腺癌约占10%左右，多为子宫
8、颈管内膜腺癌。图9-8宫颈鳞状细胞癌（中度分化） HE2002. 扩散（1）直接蔓延：癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下可累及阴道穹隆及阴道壁；向两侧可侵犯宫旁及盆壁组织。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠（图9-9）。 图9-9 宫颈癌侵犯子宫体、膀胱和直肠（2）淋巴道转移：是子宫颈癌最常见的转移途径。癌组织先转移至子宫旁淋巴结，然后可依次转移至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。（3）血道转移：较少见，一般见于晚期患者，常见的转移部位有肺、骨及肝等。3. 临床病理联系 早期子宫颈癌无自觉症状。随病变进展，因癌组织破坏血管，患者可出现不规则
9、阴道流血或接触性出血；如癌组织坏死继发感染，则白带增多，有特殊腥臭味；如癌组织侵犯膀胱及直肠时，可引起子宫-膀胱瘘或子宫-直肠瘘。晚期因癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。宫颈癌的预后取决于临床分期和组织学分级。一般而言，对已婚妇女，定期作子宫颈脱落细胞学检查是发现早期子宫颈癌的有效措施。第二节 滋养层细胞疾病一、葡萄胎葡萄胎（hydatidiform mole）又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变。其主要特征是绒毛间质高度水肿和滋养叶细胞不同程度增生。与妊娠有关，经产妇多于初产妇。1. 病理变化 肉眼观，病变局限于宫腔内。绒毛肿大，形成大小不等的半透明水泡，水泡之间有结缔组织相
10、连，形似葡萄。若所有绒毛都呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎（图9-10）；若部分绒毛呈葡萄状，部分绒毛正常，且伴有或不伴有胎儿及其附属物者，称为不完全性葡萄胎（图9-11）。图9-10 完全性葡萄胎（大体）绒毛肿大形成大小不等的半透明水泡，水泡之间有结缔组织相连图9-11 不完全性葡萄胎（大体）示部分绒毛呈葡萄状镜下，葡萄胎有三个特点：绒毛间质高度水肿；绒毛间质内血管消失；绒毛膜滋养层上皮细胞增生（图9-12）。增生的滋养层细胞有两种，即细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞。图9-12 葡萄胎 左HE100，右HE400A：绒毛间质水肿； B：绒毛间质内血管消失；C：细胞滋养层细胞增生；D：合体滋养层细
11、胞增生2. 临床病理联系 由于胎盘绒毛水肿致使子宫体积明显增大，超过同月份正常妊娠子宫的大小；因胚胎早期死亡，故听不到胎心，扪不到胎体，也无胎动；增生的滋养层细胞有较强的侵袭血管的能力，故子宫反复不规则流血，偶有葡萄状物流出。由于增生的滋养层细胞分泌绒毛膜促性腺激素（HCG），患者血中和尿中HCG显著增高，卵泡在大量HCG的作用下可发生黄体化而形成黄素囊肿。绝大多数葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈，也有些可因自行排出而痊愈。约有10%可转变为侵袭性葡萄胎，2.5%可发展为绒癌。二、侵袭性葡萄胎侵袭性葡萄胎（invasive mole）又称恶性葡萄胎，可以是继发于葡萄胎，但也有一开始即为侵袭性葡萄胎
12、。肉眼观，水泡状绒毛侵入子宫肌层；镜下见子宫肌层中有水肿状绒毛，但常见出血坏死，滋养层细胞增生的程度和异型性常超过良性葡萄胎。临床上，患者血、尿HCG持续阳性，如侵袭并破坏血管可使阴道持续或间断性不规则出血。侵袭性葡萄胎可经血道转移至肺、脑，部分转移至阴道壁或外阴，但该病对化疗敏感，治愈率高。三、绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。绝大多数与妊娠相关，约50%继发于葡萄胎后，25%发生于流产后，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠。年龄以2030岁多见。1. 病理变化 肉眼观，癌结节多位于子宫底，单个或多个，暗红或紫蓝色，
13、常突入宫腔内，也常侵袭子宫肌层并穿透宫壁而突出于浆膜下。镜下绒癌有以下特点：癌组织由高度增生、异型性明显的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞构成（图9-13）；无绒毛结构；无间质血管；癌组织常有明显的出血坏死。图9-13 绒毛膜上皮癌 HE400示高度增生、异型性明显的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞2. 扩散与转移 绒毛膜癌侵袭破坏血管能力很强，除在局部破坏蔓延外，早期就可经血道转移，以肺和阴道壁最常见，其次为脑、肝、脾、肾等。3. 临床病理联系 临床主要表现为葡萄胎刮宫后或足月产后数月甚至数年后，出现持续性阴道不规则出血，子宫增大；尿HCG阳性，血中HCG持续升高。转移到肺可出现咯血，转移到脑可
14、出现头痛、抽搐、瘫痪等。绒毛膜癌是恶性度很高的肿瘤，原来常以手术治疗为主，多在一年内死亡。自应用化疗后，治愈率明显提高，死亡率降至20%以下。第三节 卵巢上皮性肿瘤一、浆液性肿瘤1. 浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤（serous gystadenoma）是卵巢最常见的肿瘤，好发于2040岁妇女，以单侧居多，也可双侧发生。肉眼观，肿物呈囊性，较大，直径一般为510cm，切面单房或多房性，囊内充满清亮透明液体，偶混有粘液，囊壁内面一般较光滑，如有乳头形成者，称浆液性乳头状囊腺瘤（图9-14）。镜下见，囊壁内衬单层立方或矮柱状上皮，排列整齐，具有纤毛，与输卵管上皮相似，乳头较宽，细胞形态较一致，无异型性
15、，乳头间质内可见砂粒体（图9-15）。图9-14 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤（大体）肿瘤单房，囊内充满清亮液体，囊壁上有多个乳头状突起图9-15 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 HE200囊壁内衬单层立方上皮并形成乳头状突起，无异型，乳头间质内可见砂粒体2. 交界性浆液性囊腺瘤 其形态结构与生物学行为界于良、恶性之间。肉眼观，与浆液性乳头状囊腺瘤相似，但乳头状突起比良性者丰富而广泛。镜下，乳头上皮层次增加，达23层，核异型和核分裂象易见，但无间质浸润。3. 浆液性囊腺癌 浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma）占全部卵巢癌的40%，半数为双侧性。肉眼观，肿瘤常呈囊实性，囊内含有浑
16、浊液体，实性区呈灰白色，细颗粒状，可有出血坏死。镜下癌细胞层次超过3层且异型性明显，核分裂象易见，有间质浸润。卵巢浆液性囊腺癌可种植性转移至腹腔、盆腔浆膜层，引起癌性腹水，也可经淋巴道转移到腹股沟淋巴结、纵膈淋巴结和锁骨上淋巴结。少数晚期患者甚至可经血道转移至肝、胰、肺、骨等处。二、粘液性肿瘤1. 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）主要起源于卵巢表面上皮。发病年龄多为3050岁妇女，单侧为多，双侧少见。肉眼观，肿瘤大小不一，平均直径为1530cm。肿物表面光滑，切面呈多囊性，囊内充满粘液。镜下观，囊壁内衬单层高柱状粘液上皮，核位于基底部（图9-16）。图9-
17、16 卵巢粘液性囊腺瘤 HE200上方为囊壁内衬之单层高柱状粘液上皮，核位于基底部2. 交界性粘液性囊腺瘤 肉眼与粘液性囊腺瘤无明显区别，约半数病例囊内壁可见乳头状突起。镜下，上皮细胞层次增加，一般不超过3层。细胞异型，失去极向，但不侵袭间质，预后较好。3. 粘液性囊腺癌 粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）多见于4060岁。肿瘤多为单侧，双侧少见。肉眼观，肿瘤体积较大，表面光滑，切面呈囊性或实性，常伴出血、坏死。镜下，囊腺癌细胞异型性明显，形成复杂的腺体和乳头状结构，上皮细胞超过3层，有明显间质浸润。卵巢粘液性囊腺癌的癌细胞浸透包膜时，可种植性转移至腹腔、盆
18、腔器官，也可直接蔓延至阔韧带、输卵管和子宫等。第四节 乳腺疾病一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变乳腺纤维囊性变（fibrocystic change of the breast）是乳腺中最常见的疾病，好发于2545岁之间的女性，青春期前及绝经后极少发生。本病发病机制仍不十分清楚，可能与卵巢内分泌失调致孕激素减少而雌激素分泌过多有关。分非增生型和增生型纤维囊性变两种。1非增生型纤维囊性变 肉眼观，常为双侧，多发，结节状，边界不清。镜下，囊肿被覆的上皮多为扁平上皮（图9-17），且常可见大汗腺化生（细胞体积较大，胞质嗜酸性，细胞质的顶部可见典型的顶浆分泌小突起，形态和大汗腺的上皮相似），也可完
19、全缺如，仅见纤维性囊壁。图9-17 乳腺非增生型纤维囊性变 HE100囊肿被覆扁平上皮（箭头示钙化）2增生性纤维囊性变 囊肿形成、末梢导管及腺泡上皮的增生、间质纤维增生是增生性纤维囊性变的特征性病变。上皮增生可使细胞层次增加，并形成乳头突入囊腔内，乳头顶部相互吻合，构成筛网状结构（图9-18）。如上皮异型增生，则有演化为乳腺癌的可能，应视为癌前病变。图9-18 乳腺增生型纤维囊性变 HE100示上皮增生使细胞层次增加，左上腺泡上皮增生呈筛网状（二）硬化性腺病硬化性腺病的主要病变特点为小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生，但一般无囊肿形成。间质纤维增生使小叶腺泡受压而扭曲变形（图9-19）
20、。图9-19 乳腺硬化性腺病 HE100间质纤维明显增生使小叶腺泡受压而扭曲变形二、乳腺纤维腺瘤纤维腺瘤（fibroadenoma）是乳腺最常见的良性肿瘤，好发于2030岁之间的女性。多为单发，单侧或双侧发生，与周围组织分界清楚。肉眼观，圆形或卵圆形结节状，质韧，包膜完整；切面灰白色，略呈分叶状，偶见散在的细小裂隙（图9-20左）。镜下，肿瘤主要由增生的腺体和间质纤维组成，腺体呈圆形或卵圆形，或被周围的纤维结缔组织挤压呈裂隙状（图9-20右）。间质通常较疏松，富于粘多糖，也可较致密，发生玻璃样变或钙化。图9-20 乳腺纤维腺瘤（大体与镜下，HE100）左：肿瘤圆形，包膜完整，切面灰白质韧 右：
21、肿瘤腺体被纤维结缔组织挤压呈裂隙状，间质疏松三、乳腺癌乳腺癌（carcinoma of the breast）是来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤。居女性恶性肿瘤第二位，好发年龄为4060岁，小于35岁妇女较少发病。乳腺癌的发生与雌激素过高、遗传等有关，月经初潮早、闭经晚、生育晚或不孕、长期服用雌激素、有家族史者为高危因素。1. 病理变化 癌肿半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其他象限。肿瘤呈灰白色，质硬，与周围组织分界不清（图9-21）。图9-21 乳腺癌（大体）肿瘤呈灰白色，浸润性生长，与周围组织分界不清乳腺癌的组织学类型分非浸润性癌和浸润性癌。（1）非浸润性癌：包括导管内
22、原位癌和小叶原位癌。导管内原位癌导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，但导管基膜完整（图9-22）；小叶原位癌发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡，约30%的小叶原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性，因肿块小，临床上一般扪不到明显肿块，镜下见癌细胞局限于扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内，呈实体排列，大小形态较为一致，核圆形或卵圆形，核分裂象罕见，一般无癌细胞坏死（图9-23）。图9-22 乳腺导管内原位癌 HE200癌细胞局限于扩张的导管内，呈筛网状，但基膜完整图9-23 乳腺小叶原位癌 HE400癌细胞局限于扩张的乳腺末梢导管和腺泡内，其外可见肌上皮细胞和基底膜（2）浸润性癌：包括浸润性导管癌、浸润性
23、小叶癌和特殊类型癌。浸润性导管癌多由导管内癌发展而来，是最常见的乳腺癌类型，约占70%左右。镜下，癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，呈巢状、团索状，细胞大小形态各异，核分裂象多见，常有灶状坏死。肿瘤间质有致密的纤维组织增生（图9-24）。根据癌实质和纤维组织间质的不同比例可将其分为三种：单纯癌：癌实质与间质比例大致相等；硬癌：间质成分占优势，少量癌细胞呈条索状分布于增生的纤维组织中；不典型髓样癌：癌实质多于间质。 图9-24 乳腺浸润性导管癌 HE400癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，呈巢状、团索状排列浸润性小叶癌由小叶原位癌发展而来，约占乳腺癌5%10%左右。镜下见癌细胞穿透基底膜，呈单行串珠
24、状或细条索状浸润于纤维间质之间（图9-25），或环行排列在正常导管周围。细胞小，大小一致，核分裂象少见。图9-25 乳腺浸润性小叶癌 HE400癌细胞呈单行串珠状浸润于纤维间质之间乳腺特殊类型癌包括髓样癌伴淋巴细胞浸润、Paget病、粘液癌和乳腺炎性癌等。2扩散（1）直接蔓延：癌细胞可沿乳腺导管或导管周围间隙直接蔓延至乳腺实质、乳头、胸肌、胸壁等。（2）淋巴道转移：是乳腺癌最常见的转移途径。首先转移至同侧腋窝淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵隔淋巴结。偶尔也可转移至对侧腋窝淋巴结。（3）血道转移：晚期乳腺癌可经血道转移至肺、肝、脑、骨
25、等组织或器官。3. 临床病理联系 图9-26 乳腺炎性癌（大体）示乳腺皮肤呈橘皮样外观乳腺癌早期常为无痛性肿块，往往不易发现。随癌肿增大并浸润周围组织，乳腺内出现质硬、固定、边界不清的肿块，患者自我发现或体检发现时，约50%的病例已有同侧腋窝淋巴结转移。癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于增生的纤维组织收缩，可导致乳头内陷或倾斜。癌组织压迫或阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿而突起，而毛囊处皮肤因立毛肌的牵拉而相对下陷，使整个皮肤呈橘皮样外观（图9-26）。【思考题】1.子宫颈糜烂是如何形成的？如何愈复？病人预后怎样？2.比较葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜上皮癌的区别。3.卵巢上皮性肿瘤中，其镜下哪些表现具有恶性倾向？4.宫颈癌、乳腺癌如何做到早期发现？