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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流外科学整理.精品文档.甲状腺疾病前上纵膈最常见的肿块最常见的是甲状腺肿重要神经：喉返神经-支配声带 -声嘶,甚至窒息，远离腺体结扎甲状腺下动脉喉上神经：内支 -喉粘膜 -呛咳误咽；外支 -环甲肌 -音调下降。靠近腺体结扎甲状腺上动脉 单纯性甲状腺肿病因：1 摄入碘缺乏：地方性（主要因素） 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍临床表现：基础代谢率正常，较大时可压迫邻近器官而产生相应症状。手术指征：1 巨大甲状腺肿影响外观及生活2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3 胸骨后甲状腺肿4 继发甲亢5 可疑恶变甲状腺功
2、能亢进（hyperthyroidism）分类：原发性、继发性、高功能腺瘤原发性甲亢（Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿）：最常见，自身免疫性疾病，表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，发病年龄多在2040岁，女性多见。临床表现：性情急躁，易激动，怕热，多汗，食欲亢进，消瘦，心悸，脉快有力，脉压增大。其中后两条尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。继发性甲亢（毒性结节性甲状腺肿、Plummer病）：指在结节性甲状腺肿基础上发生的甲亢，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，易发生心肌损害高功能腺瘤：少见，腺体内出现单个或多个自主性
3、高功能结节，无突眼，周围组织萎缩。外科治疗：指证：1 继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢3 腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4 内科治疗半年以上无效者或复发者5 怀疑恶变者 早、中期妊娠有上述表现者禁忌证：1 青少年甲亢。2 轻度甲亢。3 老年人或严重器质性疾患者术后并发症：1 术后呼吸困难和窒息（最严重的并发症）原因：血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开2 喉返神经损伤（部位：入喉处，下A交叉处，下极处）原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉；血肿压迫；疤痕牵拉临床表现：声嘶，呼吸困难，发“e”
4、困难处理：无特殊，6月后健侧代偿3 喉上神经损伤原因：处理上血管时未紧贴上极，集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿。预防：紧贴上极，分别结扎4.甲状旁腺功能减退原因：误切、血供破坏临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植5. 甲状腺危象(thyroid crisis)：是甲状腺功能亢进术后危机生命的并发症之一，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者,在感染,手术,创伤或突然停药后,出现以高热,大汗,心动过速,心律失常,严重呕泻
5、,意识障碍等为特征的临床综合征。原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗：重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，预防和治疗并发症。一般治疗：镇静剂、降温、维持水电解质平衡。应用抗甲状腺药物：首选丙硫氧嘧啶。应用碘剂降低周围组织对甲状腺激素的反应：受体阻滞剂糖皮质皮质激素甲状腺炎亚急性：又名巨细胞性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎临床表现：1 甲状腺肿2 疼痛3 吞咽困难分离现象：基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131I量显著降低，有诊断参考价值慢性：又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因 自身免疫性疾病临床表现：1
6、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节 2 甲减（早期甲亢，后期甲减）；3 压迫症状甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）特点：最常见的甲状腺良性肿瘤；40岁以下女性好发；单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快，有完整包膜；癌变率10%；鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节治疗：手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）特点：最常见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，大多起源于滤泡上皮细胞病理：1.乳头状癌：最多见；常见于中青年女性；分化好，生长缓慢，恶性度低。较早出现淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状癌：多见于50岁
7、左右的妇女，发展较快，中度恶性，且有侵犯血管倾向。3.未分化癌：多见于老年人，高度恶性，预后很差。4.髓样癌：发生于滤泡旁细胞，可分泌降钙素。恶性程度中等。临床表现：1 肿块，硬，不光滑；2 压迫症状：气管、食道、神经、血管；3 颈淋巴结肿大；4 髓样癌：腹泻，颜面潮红分期：T：Primary Tumor；N：Regional Lymph Nodes；M：Distant Metastasis分期44岁45岁M0T1N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0M1治疗：外科手术，辅助应用放射性核素、甲状腺激素及外照射治疗。甲状腺结节鉴别：以下的甲状腺结节应考虑恶性可能 1. 有甲状腺髓样癌家
8、族史2. 儿童时期有头颈部放疗史3. 儿童、青少年或60岁的甲状腺结节或男性单发结节4. 实质性结节较大、质硬而不规则，进行性增大，同侧淋巴结有肿大5. 伴有邻近器官压迫、声音嘶哑6. 甲状腺素抑制治疗肿块增大7. 附近颈淋巴结肿大或有远处肺、骨转移灶 (1)“热结节”：结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。这种结节一般是属于功能较高的结节，病人常有甲亢。热结节一般不会是癌性病变。(2)“温结节”：结节的放射性显影与周围的甲状腺组织的放射性显影相同。这种结节多见于甲状腺良性肿瘤。(3)“凉结节”：结节的放射性显影低于周围的甲状腺组织的显影。这种结节也多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶
9、性肿瘤。(4)“冷结节”：结节没有放射性显影。这种结节见于多种疾病，既可以是甲状腺癌，也可以是各种良性病变(如囊 肿、出血及纤维坏死等)。原发性甲状旁腺功能亢进三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷乳房疾病乳房淋巴液的主要引流途径乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管
10、相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；以胸小肌为标志分组：1.腋下组；2.腋中组；3.腋上组多乳头、多乳房畸形（副乳）始基未退化或退化不全，多见于腋窝乳腺炎急性乳腺炎（acute mastitis）一般指急性哺乳期乳腺炎，是乳腺的急性化脓性感染，多为产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见临床表现：乳房肿胀疼痛、局部红肿、发热，后期形成脓肿则波动感明显治疗：原则是消除感染、排空乳汁。抗感染、脓肿切开引流为主切口：放射状。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流之。脓腔较大时，可在脓腔最低部位另加切口做对口引流。乳腺囊性增生病（乳腺病masopathy
11、）临床表现：乳房胀痛和肿块。特点是部分病人具有周期性，疼痛与月经周期有关，往往月经前加重，月经来潮后减轻或消失。诊断：本病可与乳腺癌同时存在，以病理形态学诊断为准乳腺肿瘤一、 乳腺纤维腺瘤：良性肿瘤中最多二、 乳管内乳头状瘤三、 乳房肉瘤四、 乳腺癌：女性最常见的恶性肿瘤之一病理分型：1.非浸润癌：包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。早期，预后好2.早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。早期，预后较好。3.浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌。分化高，预后尚好。4.浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓
12、样癌、单纯癌、腺癌等。分化低，预后差，是常见类型。5.其他罕见癌临床表现：早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块。肿块质硬、不光滑、不易推动。累及Cooper韧带可引起酒窝征，淋巴管堵塞造成橘皮样改变。淋巴结转移最初多见于腋窝。乳腺Pagets病（乳头湿疹样乳腺癌）：恶性程度低，发展慢；乳头有瘙痒、灼烧感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。分期：TX原发肿瘤无法评估；T0原发肿瘤未查出；Tis：原位癌；T1：癌瘤长径2 cm；T2：癌瘤长径2 cm，5 cm；T3：癌瘤长径5 cm；T4：癌瘤大小不计，但倾及皮肤或胸壁（不包括胸肌），炎性乳腺癌亦属之。NX：区域淋巴
13、结无法评估；N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：同侧腋窝有淋巴结肿大，尚可推动；N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连；N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，同侧锁骨上淋巴结转移。M0：无远处转移；M1：有远处转移。0期：TisN0M0期：T1N0M0期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0期：包括M1的任何TN治疗：手术，化疗，放疗，内分泌治疗，免疫治疗，生物治疗等手术方式：1.乳腺癌根治术；2.乳腺癌扩大根治术；3.乳腺癌改良根治术；4.全乳房切除术；5.保留乳房的乳腺癌切除术。胸部损伤食管癌（esophageal
14、 carcinoma）大多为鳞癌，中胸段最多，其次为下胸段及上胸段临床表现：早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感；2.食物通过停滞感；3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛中晚期：进行性吞咽困难：难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下外侵症状：1.侵犯食管外组织持续胸背痛；2.侵犯喉返神经声音嘶哑；3.压迫颈交感神经节Horner综合征；4.侵入主动脉大呕血；5.侵入气管食管气管瘘 鉴别诊断：1.反流性食管炎：X线食管粘膜正常，细胞学、内镜检查。2.贲门失弛缓症：多见于年轻人，X线吞钡见食管末端狭窄呈鸟嘴状，粘膜光滑。3.食管静脉曲张：有肝硬化
15、门脉高压体征，X线吞钡见食管粘膜呈串珠样改变。4食管瘢痕狭窄：吞服腐蚀剂病史，X线吞钡为不规则线状狭窄。5.食管良性肿瘤：X线食管腔外压迫，粘膜光滑完整。6.食管憩室：X线治疗：1.原位癌内镜下粘膜切除2.手术治疗：适应症：全身状况良好，能耐受；无远处转移；局部病变有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。禁忌症：肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能耐受；恶病质3.放射疗法 4.光动力疗法 5.药物治疗腹外疝疝Hernia：任何脏器组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、间隙进入另一部位。腹外疝：是由腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或
16、孔隙，向体表突出所成真性腹外疝的疝内容物必须位于由壁腹膜所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。易复性疝：凡疝内容物很容易还纳入腹腔难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者但并不引起严重症状。难复性疝的内容物最常见为大网膜。（包括滑动疝疝内容物是疝囊壁的一部分）嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然升高时，疝内容物可强行扩张囊颈进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩又将疝内容物卡住，使其不能回纳者。如能及时解除，病变肠管可恢复正常。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及系膜受压情况不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断。Richter hernia（肠管壁疝）：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其
17、系膜并未进入疝囊，肠腔未完全梗阻的疝Littre hernia：嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel 憩室Maydl hernia：（逆行性嵌顿疝）：嵌顿性疝时可有几个肠袢嵌顿，状如W型，其中间的肠袢虽不在疝囊内，但确属被嵌顿的肠管。腹股沟疝Inguinal hernia疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝（最多见的腹外疝）。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。腹股沟区的解剖层次：1、皮肤2、皮下组织3、浅筋膜4、腹外斜肌5、腹内斜肌和腹横肌6
18、、腹横筋膜7、腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟管解剖：两口： 深环、浅环四壁： 前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜 后壁：腹横筋膜和壁腹膜 上壁：腹内斜肌和腹橫肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带男性有精索女性有子宫圆韧带通过直疝三角Hesselbach triangle：外侧壁是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。易发生腹股沟直疝。直疝与斜疝鉴别：斜疝直疝发病年龄多为儿童、青年多为老年突出途径腹股沟管、可进阴囊直疝三角疝块外形橢圆成梨形囊球形回纳后压内环不再突出仍可突出精索与疝囊在其后方在其外方疝囊颈与腹壁下A在外侧在内侧发生嵌顿较多较少治疗：手术修补1.传统的疝修补术：基本原则是疝囊高
19、位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强前壁：Ferguson适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝加强后壁：Bassini、Halsted、Mc Vay、Shouldice。Bassini、Halsted、Shouldice适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者Mc Vay适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人2.无张力疝修补术：平片无张力疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术、巨大补片加片内囊手术、PHS手术、Kugel手术3.经腹腔镜疝修补术：经腹膜前法（TAPA）、完全经腹膜外法（TEA）、经腹腔内法（IPOM）、单纯疝环缝合法。嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则1）急诊手术
20、：术前应稳定生命体征2）正确判断疝内容物生命：肠管未坏死者，按一般疝的原则予送回后行疝修补术； 肠管坏死者，不能行疝修补术。病人一般情况好，可行肠切除吻合术；病人一般情况不好时，只能将肠管外置， 近端造瘘解除梗阻。股疝Femoral hernia定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝易嵌顿，多见于40岁以上的女性。治疗最常用Mc Vay股管的解剖：上股环；下卵圆窝；前腹股沟Lig；后耻骨梳Lig；内腔隙Lig；外股V胃十二指肠溃疡：胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损主要病因为迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多十二指肠溃疡：多见于中青年男性；上腹部或剑突下烧灼样痛或钝痛，多
21、在进食34h发作。适应征：（1）出现严重并发症，如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻等。（2）内科治疗无效。（3）病史长，症状加重，发作频繁，持续时间长，疼痛剧烈，影响正常生活及工作。首选手术方式：胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术胃溃疡：50岁左右男性，胃窦部最多见，疼痛多发生在餐后0.51小时。手术适应证： 1，严格内科治疗3个月以上不愈合或治愈后短期复发。 2，发生并发症，如出血、穿孔或幽门梗阻等 3，复合溃疡或巨大溃疡（大于2.5cm) 4，疑为癌变者首选手术方式：胃大部切除术，胃肠重建以Billroth式为好胃十二指肠急性穿孔：多见于十二指肠球部前壁和近幽门的胃前壁，偏小弯侧临床表现
22、：骤发性剧烈腹痛，如刀割样，疼痛初始位于上腹部或心窝部，很快波及全腹但仍以上腹部为重，也可引起右下腹。休克症状。体征：压痛、反跳痛，板状腹，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。X线显示膈下游离气体。治疗：1.非外科治疗：胃肠减压、补液、抗生素等2.手术治疗：穿孔修补术；根治性手术胃十二指肠溃疡大出血：胃十二指肠病人出现大呕血或黑便，引起血红蛋白明显下降，发生休克前期症状或休克。一般位于胃小弯或十二指肠后壁治疗：原则是止血、补充血容量防止休克和防止复发。1.非手术治疗：补充血容量、胃肠减压管灌注冰生理盐水加去甲肾上腺素等、急诊胃镜检查及治疗。2.手术治疗：胃大部切除术、溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切
23、断及胃引流术、单纯溃疡底部贯穿缝扎。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：指幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造成胃收缩时胃内容物不能通过并因此引发呕吐、营养不良、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变的情况。病因：痉挛性、水肿性、瘢痕性临床表现：腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音,营养不良及脱水表现。低氯低钾性碱中毒。自行诱吐以缓解症状。手术：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦部切除术、胃空肠吻合术手术方式：1.胃大部切除术：切除胃的2/33/4和部分十二指肠球部（一般切除60%，标志是胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。）消化道重建术：Billroth式吻合术：残胃与十二指
24、肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。优点：方法简单，符合生理；能减少或避免胆汁、胰液反流入胃，从而减少了残胃炎、残胃癌的发生；刺激胆囊收缩素分泌，降低了手术后胆囊炎、胆囊结石的发病率。缺点：溃疡粘连、吻合口张力大而难以完成。Billroth式吻合术：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。优点：可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口的张力问题，术后吻合口溃疡发生率低；对难以切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术。缺点：后遗症多，碱性反流性胃炎。胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距Treitz韧带1015cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、远端空肠
25、端侧吻合或侧侧吻合。优点：预防胆汁、胰液反流。缺点：操作复杂，如不同时切断迷走神经易引发吻合口溃疡。2.胃迷走神经切断术：迷走神经干切除术。选择性迷走神经切断术：前支分出肝支、后支分出腹腔支后切断胃前支、后支主干。超选择性迷走神经切断术：仅切断支配胃底部和胃体部的迷走神经，保留支配胃窦部的迷走神经。保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术。术后并发症：1.出血：腹腔内出血、胃出血。2.十二指肠残端破裂。3.吻合口破裂或吻合口瘘。4.术后梗阻：输入襻梗阻（是B氏较常见的并发症）：包括慢性不完全性输入襻梗阻和急性完全性输入襻梗阻。吻合口梗阻。输出襻梗阻。5.术后急性胆囊炎。6.术后急性重症胰腺炎。7.胃
26、排空障碍。8.倾倒综合征和低血糖综合征：倾倒综合征(dumping syndrome)：是胃大部切除并发症。手术后由于胃容积减少及失去幽门，食物和液体快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱而出现的特异症状群。表现为两大临床症状，1.心血管方面，全身无力、头昏、头晕、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大等。2.胃肠症状，上腹饱胀不适、腹泻等。低血糖综合征（晚期倾倒综合征）：为高渗食物迅速进入小肠，快速吸收，引起高血糖，后者致使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后24小时患者出现心慌、无力、眩晕、出汗、苍白、手颤等。9.碱性反流性胃炎。10.吻合口溃疡。11.营养性
27、并发症。12.残胃癌：胃良性病变行胃大部切除术5年以后残胃发生的癌。胃癌饮食因素是胃癌发生的最主要原因。胃的癌前疾病：指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎等。胃的癌前病变：指容易发生恶变的胃粘膜病理组织学变化，但本身不具备恶性改变。不典型增生。早期胃癌：病变在粘膜或粘膜下层内，不论病变的范围和有无淋巴结转移。分I型隆起型； II型浅表型：II a浅表隆起型，IIb浅表平坦型，IIc浅表凹陷型；III型，凹陷型。进展期胃癌：指病变深度已超过粘膜下层。Borrmann分型：I型：息肉（肿块）型， II型：无浸润溃疡型，III型：有浸润溃疡型，IV型：弥漫浸润型（皮革胃）转移方式
28、：1.直接浸润。2.淋巴转移（主要）：左锁骨上淋巴结（virchow淋巴结：胃癌经淋巴途径转移至左锁骨上淋巴结，表现为淋巴结肿大质硬不易移动。）、脐周淋巴结。3.血行转移：肝转移最为常见。4.种植转移：粘液腺癌最为常见；Blumers shelf：胃癌细胞从浆膜层脱落，种植转移到直肠周围肠壁和盆腔，在直肠周围形成的结节状板样肿块。Krukenburg 瘤：胃癌细胞从浆膜层脱落，种植转移到卵巢，两侧卵巢肿大，临床常有阴道出血和腹水。治疗：胃癌根治术的要求：1.充分切除原发癌灶；2.彻底清除胃周淋巴结；3.完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。包括：根治性远端或近端胃大部切除术和全胃切除术3种全胃切
29、除并发症：1.食管空肠吻合口瘘；2.食管空肠吻合口狭窄；3.反流性食管炎；4.排空障碍；5.营养性并发症。小肠疾病克罗恩病（略）急性出血性肠炎：血便为主要症状肠结核：溃疡型、增生型；治疗原则：先行抗结核治疗和支持治疗。手术切除病变肠管型端端吻合。肠伤寒穿孔：穿孔缝合术肠梗阻：任何原因引起肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现。分类：1.机械性肠梗阻：系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过。2.动力性肠梗阻：又分麻痹性和痉挛性3.血运性肠梗阻：肠系膜血管硬化或栓塞使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力。4.原因不明的假性肠梗阻临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止。体征：视诊：机械性
30、肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有绞窄的肠襻。叩诊：绞窄性肠梗阻时移动性浊音阳性。听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。诊断：单纯性/绞窄性1. 发作急，阵发加重，呕吐早、剧、频，肠鸣可不亢，可有腰背痛2. 发展快，早期出现休克3. 有明显腹膜刺激征：T、P、WBC4. 腹胀不明显，局部隆起，压痛包块5. 血性腹穿液、胃肠减压液、呕吐物、排出物6. X线孤立扩大的肠袢7. 积极非手术治疗无明显改善治疗：
31、纠正因肠梗阻引起的生理紊乱和解除梗阻。1.基础治疗：胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染、吸氧等其他治疗2.手术治疗：单纯解除梗阻、肠短路吻合术、肠造口或肠外置术、肠管切除（肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄：1）肠壁黑色、塌陷2）无张力、蠕动力，对刺激无收缩反应3）终末小动脉无搏动4）0.5%普鲁卡因封闭、热盐水1030）常见肠梗阻：1.粘连性肠梗阻：最常见2.肠扭转(volvulus)：沿系膜长轴旋转的闭袢型肠梗阻,为绞窄性。3.肠套叠(intussusception)：三大典型症状：腹痛(啼哭)、血便、腹块钡灌肠“杯口状”或“弹簧状”4. 肠系膜血管缺血性疾病(acute mesenter
32、icischemia)短肠综合征：大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。阑尾疾病McBureny点：阑尾的体表投影，相当于脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处Lanz点：左右髂前上棘连线的右中1/3交点Morris点：右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点。阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，故阑尾易缺血坏死。由于阑尾的神经传入的脊髓节段在第10胸节、第11胸节，所以急性阑尾炎发病开始，常有脐周牵涉痛。阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位急性阑尾炎急腹症的首位。最常见病因为阑尾管腔阻塞分型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾
33、炎、急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎临床表现：1.转移性右下腹痛：始于上腹部，逐渐向脐部，最后转移并局限在右下腹。2.胃肠道症状：早期有厌食、恶心、呕吐，弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气减少。3.全身症状：乏力，心率加快、体温升高，发生门静脉炎时可出现寒战、高热、黄疸。4.体征：右下腹固定点压痛（最常见、最重要的体征）：上述三个点。5.腹膜刺激征：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。6.右下腹肿块。7.诊断性试验：结肠充气试验(Rovsings sign )：用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验(Iliopsoas sig
34、n)：左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验(obturator sign )：仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。8.指肠指诊诊断：转移性右下腹痛，固定性压痛（和腹膜刺激征），体温、白细胞升高鉴别诊断：1.胃十二指肠穿孔：既往消化性溃疡史，上腹部仍有疼痛和压痛，站立位腹部平片有膈下游离气体。2.妇产科疾病：宫外孕有停经史，急性失血症状，-HCG测定；急性输卵管炎和盆腔炎：脓性白带，双侧对称性压痛，B超；黄体囊肿破裂；卵巢囊肿扭转。3.右侧输尿管结石：尿常规有多量红细胞，X线有结石阴影，B超可见肾盂积水、输尿管扩张。4.急性肠系膜淋巴管炎
35、：儿童，多有上呼吸道感染史，压痛偏内侧、不固定，可随体位变更。治疗：1.急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。2.化脓性、穿孔性阑尾炎:：原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。3.阑尾周围脓肿：先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。急性阑尾炎并发症：腹腔脓肿，内、外瘘，门静脉炎(pylephlebitis)阑尾切除术的并发症：1.出血；2.切口感染（最常见，多发生于化脓性、坏疽性阑尾炎及合并穿孔者）；3.粘连性肠梗阻；4.阑尾残端炎；5.粪瘘小儿急性阑
36、尾炎：发展快，病情重；穿孔率高；临床不典型；应立即手术切除阑尾老年急性阑尾炎：体征不典型，腹痛不明显，穿孔率高妊娠期急性阑尾炎：腹膜刺激征不明显慢性阑尾炎：右下腹压痛是唯一体征，手术是唯一有效的治疗结直肠与肛管疾病（英）解剖标志：结肠带、结肠袋、肠脂垂结直肠癌病理分型：隆起型、溃疡型、浸润型（易造成肠腔狭窄）、胶样型转移途径：直接浸润，淋巴转移（主要），血行转移，种植转移临床表现：右半结肠：1.腹痛；2.贫血；3.腹部肿块，梗阻不多见。左半结肠：1.便血、粘液血便；2.腹痛：可为隐痛，出现梗阻时可有绞痛；3.腹部肿块。直肠：1.直肠刺激症状：便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、里急后重，晚期有
37、下腹痛；2.肠腔狭窄症状：大便变形、变细、甚至肠梗阻；3.癌肿破溃感染症状：粘液血便、脓血便。诊断：1.大便隐血试验。2.肿瘤标记物：CEA（主要用于监测复发）。3.直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。4.内镜检查。5.影像学检查：钡剂灌肠、腔内超声、CT、MRI治疗：手术：结肠癌手术切除的范围包括肿瘤在内的足够的两端肠段（10cm），还应包括切除区域的全部系膜。直肠癌切除的范围包括癌肿在内的足够的两端肠段（低位直肠癌的下缘应距肿瘤边缘2cm）、全部直肠系膜或至少包括癌肿下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受浸润组织。直肠癌的手术：1.局部切除术local excision 。2 .腹会阴联合
38、直肠癌切除术Abdominal-Perineal Resection，Miles。 3.直肠低位前切除术Low Anterior Resection，Dixon直肠脱垂：完全脱垂，表面粘膜有“同心环”皱襞肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大肝疾病第一肝门：肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位。第二肝门：肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉出肝汇入下腔静脉的部位第三肝门：肝短静脉汇入下腔静脉的部位肝的血液供应25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉，50%的需氧量由门静脉供给肝囊肿一、非寄生虫性肝囊肿：先天性真性囊肿，最常见。
39、多囊肝后天性假性囊肿（创伤、炎症、肿瘤）肝脓肿(Liver Abscess)：细菌性、阿米巴性细菌性肝脓肿：最常见致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌临床表现：1.寒战、高热（最常见）：弛张热。2.肝区疼痛：亦可出现右肩放射痛或胸痛。3.全身症状：恶性、呕吐、乏力、食欲减退。4.体征：肝区压痛和肝大（最常见）。并发症：膈下脓肿、脓胸、支气管胆瘘、心包积脓、急性腹膜炎、上消化道出血阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿鉴别 阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿病史 有阿米巴痢疾 常继发胆道感染或其它化脓性疾病症状 起病缓慢，病程长 起病急骤，寒战颤、高热体征 肿大明显，局限性隆起 肿大不明显，无隆起脓肿 较大，多单发 较
40、小，多发脓液 巧克力色 ,无臭, 滋养体 黄白色脓液，臭血像 白细胞增加 白细胞及中性粒明显增加 血培养 阴性 阳性粪便检查 滋养体和包囊 无 诊断性治疗 抗阿米巴治疗有效 无效治疗：1.非手术治疗：积极治疗原发病灶、应用抗生素、支持治疗、较大者穿刺引流冲洗后注入抗生素。2.手术治疗：脓肿切开引流，肝叶、段切除术肝良性肿瘤肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver)：最常见手术指征：1.血管瘤直径10cm；2.肿瘤直径为510cm，但位于肝脏边缘，有发生外伤性破裂大出血的可能；3.肿瘤直径为35cm，虽小但有明显症状，或不能排除肝癌。最危险的并发症是肿瘤破裂，引
41、起腹腔急性大出血，常可导致死亡。肝恶性肿瘤分类：病理形态：结节型、巨块型、弥漫型肿瘤大小：微小肝癌2cm、小肝癌25cm、大肝癌510cm、巨大肝癌10cm生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀型、弥漫型组织类型：肝细胞型（最多见）、胆管细胞型、混合型临床表现：肝区疼痛消化道症状：食欲减退、腹胀、恶性、呕吐、腹泻发热：弛张热，抗生素无效，而内服吲哚美辛可退热癌旁表现：低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇等特殊表现体征：肝大、黄疸、腹水肿瘤标记物：AFP400ng/ml，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染治疗：早期手术切除是
42、首选、最有效的治疗方法肝移植、非手术疗法（射频消融（RF）、经皮肝动脉栓塞（TACE）、门静脉栓塞（PVE）等）手术适应症：患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内无不可切除的肝外转移性肿瘤预后：五年生存率为3040%与转移性肝癌区别：后者发展缓慢，AFP多阴性，无肝炎病史或肝硬化表现，多数有其他原发癌的症状或手术史，多为多发弥漫性病灶，B超检查呈“牛眼征”。胃肠道转移癌，CEA常为阳性。门静脉高压症PORTAL HYPERTENSIO
43、N（英）：门静脉血流受阻、血液淤滞和压力增高的一种病理状态Portal pressure higher than 25 cm H2O (5 mm Hg)门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支：（一）胃底、食道下段交通支门（二）直肠下端、肛管交通支（三）前腹壁交通支（四）腹膜后交通支：Retzius静脉丛分类：肝前型（门静脉受压、阻塞）、肝内型（肝硬化）、肝后型（布加综合征(Budd一Chiari syndrome)是由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征）肝硬化门静脉高压病因：肝炎性肝硬化（我国多见）：肝窦或肝窦后阻塞；血吸虫性肝硬化
44、：窦前阻塞；酒精性肝硬化（西方国家多见）：肝窦或肝窦后阻塞。病理生理：Splenomegaly（脾大）, hypersplenism（脾功能亢进）：门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进（可致血象三系减少）交通支扩张：食管下段和胃底静脉曲张 急性大出血；直肠上、下交通支扩张 继发性痔；前腹壁静脉曲张 水蛇头 (Caput medusae )腹水（Ascites）：门静脉压力升高、毛细血管床的滤过压增加、肝内淋巴液的容量增加、肝硬变、肝功能减退（血浆胶体渗透压下降）临床表现：1.脾大、脾功能亢进：贫血、白细胞下降2.呕血、黑便。腹壁静脉曲张3.腹水。部分有黄疸、肝大症状。Child-pugh分级：项 目 分 数 1 2 3 肝性脑病 无 12 34 腹腔积液 无 轻度 中度 胆红素（mg/dl） 12 2.13 3,1 白蛋白 （g/dl） 3.5 2.83.4 2.7（此项可无） 凝血酶原时间（INR） 1.5 PT延长（秒） 1-4